产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您仔细阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性.感谢您的信任和配合,接下来，让我们一起步入健康，漂亮，自信的第一程。姓 名生日/年龄 宝宝生日工作状况联系电话来店途径身 高体 重基础代谢脂肪率内脂指数健康指数● 体重：孕前 产后高峰 孕前后体重差 ● 生产：顺产 □ 难产 □ 剖腹产 □● 哺乳：正在哺乳□ 乳房有无硬结 估计停乳时间 没有哺乳□ 停乳时间 回乳方式 ● 过敏：金属□ 化妆品□ 药物□ 其他 ● 病史：高血压□ 心脏病□ 肝病□ 皮肤病□ 妇科炎症□ 血压血糖□ 其他□● 瘦身历史：成人瘦身机构□ 美容院□ 专业产后恢复□● 瘦身方法：药物□ 节食□ 运动□ 体雕衣□ 手术□ 您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□ 松弛□ 胸部□ 妊娠纹□ 疤痕□ 阴部□ 脱发□ 怕冷□ 便秘□ 失眠□ 身体酸痛□ 妇科炎症□压力指数* 每天工作时间 劳动强度(高 中 低）＊ 每天睡眠时间 失眠质量(高 中 低）＊ 心理：产后抑郁□ 产后焦虑□ 自卑□ 自闭□能量指数＊ 容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□ 手脚冰凉□＊ 是否常常服用保健品|营养品:类列□ 常用品牌□排毒指数＊ 便秘□ 每天排便次数 排尿次数 ＊ 易热出汗□ 睡觉盗汗□ 不易出汗□＊ 养生保健:熏蒸□ 理疗□ 精油□ 身体 SPA□生活习惯＊ 主要运动方式 运动时间 ＊ 一日三餐:规律定量□ 间或不规律□ 常常不规律□＊ 早餐： 午餐: 晚餐： 加餐： ＊ 照顾宝宝：自己□ 老公□ 长辈□ 保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述 身体症状：签名 年 月 日1。产后肥胖初检：身高: 体重 PH 值：血压： BIM 值： 基础代谢率：身体脂肪率: 肌肉比率： 水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□ 油性□ 中性□ 分布面积及部位：大腿□ 腰腹□ 后背□ 胸部□ 小腿□颜色：银白□ 分红□ 暗红□ 紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□ 油性□ 中性□ 位置： 下腹□ 横切□ 竖切□ 颜色： 银白□ 分红□ 暗红□ 紫红□长度： 宽度：评定：建议：4。胸部初检胸围： 两侧大小： 有无结块：评定：建议：服务项目开卡时间服务项目金额客户来源收款方式备注
