九江学院临床医学院/附属医院 介入室质量考评标准 一、质控目标：1、保证介入手术患者能在安全、洁净、宁静、舒适的环境中得到优质护理服务.2、明确无菌操作及消毒隔离规章制度。3、消毒效果定期检测。4、工作人员掌握院感知识.二、质量标准：科室： 检查日期： 标准总分:100 分 得分：项目考核标准分值考核方法扣分原因扣分得分一科 室管 理45 分一、有介入室相关管理制度、职责、流程、预案,及时更新且落实到位。1、 介入诊疗应急预案与工作流程。 2、 有设备使用管理相关制度。3、 有各级各类人员岗位职责。4、 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。5、 有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。6、 有介入诊疗工作制度。7、 导管室管理制度。8、有技术操作常规。9、有手术登记本，对术后患者进行随访记录.10、准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。2222222222查看介入室相关管 理 制 度 、 职责、流程、预案,缺 1 项扣 1 分；落实不到位扣 1分；提问相关人员对以上内容是否了解，回答不全扣 1～2 分。二、介入诊疗器材管理.1、有介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯。2、所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。23查看介入诊疗器材登记本，无记录扣 1 分；证件不齐全,过期破损扣 1-2 分。三、由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量 和 安 全 管 理 , 并 有 工 作 记 录 （ 质 控11查看各质控本无记录扣 1 分；提问工作人员对以本）。1、有保证医疗服务质量与安全的相关制度。2、对相关人员有培训与教育计划,有记录并落实。3、科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见（ 医疗安全（不）良事件、纠纷（预警)记录本（含非计划再次手术记录）。4、医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格，有资格证书。111上 内 容 是 否 了解，回答不全扣1~2 分 ； 查 看 介入工作人员资格证书，缺失扣 1分。四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2．有放射诊疗和放射防护管理制度,并落实。3．放射诊疗工作人员根据有关规定佩戴个人剂量计。4．患者的敏感器官和组织有防护。5．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练,并有考核及记录。6．定期组织对放...
