浙江德科实业有限公司破产清算一案债 权 申 报 表 编号：债权人基本情况债权人名称法定代表人联系电话地 址申报债权总额 元原始债权孳息债权申报孳息的计算说明（分期、分段计算请单独附页说明）有财产担保或优先权金额担保标的物担保物价值有无连带债权（如有，注明金额及简要说明)（请简要说明债权是否为连带债权人，有否其他连带债务人）：债权形成的基本事实（请简要说明债权债务发生的经过、债权数额、性质、最后一次主张债权时间）：特别授权委托代理人基本情况姓名性别身份证号码职务工作单位电话法律文书送达地址债权人提交的债权证据名称（附申报材料及清单）备注申报的债权一笔一表申报人（盖章）:申报日期:年月日浙江德科实业有限公司破产清算一案债权申报材料清单债权申报人：申报材料序号申报材料名称份数页数是否与原件核对一致备注备注1、债权人的声明和保证:本单位/个人保证所提交的上述文件材料均真实、有效
上述文件材料与原件相一致,不存在任何变造、伪造等情形，否则，本单位/个人自愿承担由此产生的一切法律责任
2、填妥后,将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件(复印件上盖章或签字确认）与债权申报表一同提交
3、提交材料的纸张规格应为 A4 纸;书写均应用蓝黑、碳素墨水,或打印件
提交人(签字或盖章):申报材料提交日期： 年 月 日浙江德科实业有限公司破产清算一案债权人地址及联系方式确认书申报债权人名称申报债权人开户银行（供财产分配之用，请准确填写）开户名称：开户银行:账号：债权人提供的联系地址及联系方式等地址:邮政编码:联系人：联系电话: 手机：其他联系方式：债权人对地址及联系方式的确认本债权人对以上所填写内容的真实性、准确性和有效性负责，保证上述联系地址及方式真实、准确和有效
如变更上述内容，应及时书面通知管理人
