健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压右>左左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI)低于 19 为体重偏轻,高于 24为超重，高于 28 为肥胖 Kg/m2老年人健康状态自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）3 中度依赖(9～18 分） 4 不能自理（≥19 分）□老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查,总分□老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 间或 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2 间或 3 常常 4 每天4□ 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁2□ 开始饮酒年龄必须填写岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1 无 2
