急性阑尾炎入院病情评估表科室 外二科 床号 05 住院号 1234 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断：急性阑尾炎 入院时间 2025 年 1 2 月 17 日 11 时 30 分 入院方式:□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 1 次入院病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 母女 态度:□关怀 □不关怀 □过于关怀 □无人照顾 基本情况评估病情简介： 转移性右下腹痛 1 天。查体：腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及异常蠕动 波。腹肌柔软 , 肝脾肋缘下未触及 , 右下腹压痛明显，以麦氏点为著 , 伴反跳痛 , 结肠充气 试验（ + ） , 闭孔内肌试验（ – ），腰大肌试验（ – ） , 无移动性浊音。 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特别嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg 体重 kg 阳性体征：□无 □有：右下腹压痛明显，以麦氏点为著，伴反跳痛，结肠充气试验（ +) 重 要 的 辅 助 检 查 ： □ 无 □ 有 ： 彩 超 ： 提 示 阑 尾 炎 。 血 常 规 ： WBC 13.28 ×10 9 /L ， Gran85.6% , 尿常规阴性 特别的阴性体征：□无 □有：闭孔内肌试验 ( – ），腰大肌试验（ – ), 无移动性浊音， 肠鸣音听诊正常 . 风险因素评估心脑血管：□无 □有： 呼吸系统:□无 □有： 消化系统：□无 □有： 神经系统：□无 □有: 其他:□无 □有： 其它不良后果及预后：穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症等 患者及家属注意事项:不得擅自饮水进食；积极配合治疗。 诊疗计划:□手术治疗 □输液治疗 □完善相关检查72 小时内拟行复查或进一步检查项目:□血常规 □尿常规 □粪便常规 □肝功能 □肾功能 □电解质 □超敏 C 反应蛋白 □血糖 □凝血功能 □心电图 □胸片/胸部 CT □腹部 CT/MRI □腹部 B 超评估等级： □一般 □ 病重 □ 病危 处置结果: □ 收治 □ 转院护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理评估时间 评估医师签名 上级医师签名
