内镜室医院感染管理质量评价标准 考核人 考核日期: 年 月 日项目质 量 标 准扣分原因扣分 组织 管理 与 学习 培训10 分1、科室设立医院感染管理防控小组，有职责，有院感手册并记录完整(2 分）2、有符合本科室的医院感染管理及消毒隔离制度、工作流程等（2 分）3、及时、法律规范完成相关院感台帐(2 分）4、有医院感染知识的培训每季度一次，有记录(2 分）5、医院组织的医院感染管理知识培训到课率≥70％，考试合格率〉90％（2 分) 环境 物品 管理 8 分1、布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求，每日紫外线 消毒并记录.(3 分）2、工作人员私人物品不得带入工作区域（2 分)3、洁具标识齐全，分区域使用 ，每次用后洗消、晾晒(2 分）4、感染疾病病人诊疗结束后，及时消毒处置（1 分） 职业 防护 5 分1、科室配备适量的防护用品，如防渗透围裙、手套、防护面罩(1 分）2、了解标准防护的主要内容，操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服(1 分）3、操作法律规范，掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理(2 分) 手 卫 生 10 分1、手卫生设施齐全，诊疗车配备速干手消毒剂，手卫生率＞70％（3 分）2、掌握洗手指征，操作前后洗手，方法正确,每治疗一个病人更换手套（4 分)3、手卫生学监测合格(3 分)消毒药械60 分1、内窥镜清洗、消毒流程严格执行《内镜清洗消毒技术操作法律规范》，内镜清洗消毒 时间与质量达标,清洗后存放在专用干净柜或镜房内，灭菌后的内镜及附件按无 菌物品储存（10 分）2、每日诊疗结束，用 75％乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜（3 分）3、掌握消毒液配制、使用方法，使用中消毒液密闭保管，每日监测使用中的消毒 液,浓度达标。每季度消毒液采样培育合格（10 分）4、消毒后的内镜每季度生物学监测；灭菌后的内镜每月生物学监测，有监测记录(5 分）5、浸泡容器清洁,加盖，标识清楚（1 分）6、物品浸泡时间、浓度、方法正确（2 分）7、无菌物品及溶液开启后注明日期、时间、并签名，有效期内使用（2 分）8、严格执行一人一带一巾一针筒制度,止血带消毒方法正确(2 分）9、不同部位内镜诊疗分室或分时段进行，不同部位内镜清洗消毒的设备分开（5分）10、操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换（3 分)11、弯盘、敷料缸等采纳压力蒸汽灭菌，口圈采纳高水平化学消毒剂消毒(5 分）12、吸氧装置的消毒、更换符合要求（2 ...
