建设工程质量见证取样见证记录编号:工程名称:官山翰林一期三标段样品名称:试块C30/5组取样部位:22#楼取样数量:共计10组代表数量:取样地点:现场送样日期:2016年6月3日见证记录:1、取样员持证上岗情况:符合要求2、取样用的方法及工具模具情况:符合要求3、取样、试件制作操作的情况:符合要求4、取样各方对样品的确认情况及送检情况:符合要求5、施工单位养护室的建立和管理情况:符合要求6、检测试件标识情况:符合要求取样员签名:日期:年月日供应商签名:日期:年月日见证员签名:日期:年月日收样员签名:日期:年月日本见证记录留存单位:□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商建设工程质量见证取样见证记录编号:工程名称:官山翰林一期三标段样品名称:M10水泥砂浆取样部位:22#楼28层地坪,22#楼27层地坪,22#楼25层地坪22#楼24层地坪22#楼23层地坪,22#楼22层地坪M5混合砂浆卫生服务站二层内墙抹灰取样数量:共计7组代表数量:取样地点:现场送样日期:2017年3月24日见证记录:1、取样员持证上岗情况:符合要求2、取样用的方法及工具模具情况:符合要求3、取样、试件制作操作的情况:符合要求4、取样各方对样品的确认情况及送检情况:符合要求5、施工单位养护室的建立和管理情况:符合要求6、检测试件标识情况:符合要求取样员签名:日期:年月日供应商签名:日期:年月日见证员签名:日期:年月日收样员签名:日期:年月日本见证记录留存单位:□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商备注:1、“编号”规则:201X中X表示年度的尾号;XXX为阿拉伯数字,表示本年度内从1开始的流水编号,不得重复
2、本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位及检测机构各执一份,如有材料供应商参加,增加一份,由其留存
建设工程质量见证取样见证记录编号:工程名称:官山翰林一期三标段样品名称:自