慢性病健康管理项目实施方案VIP免费

梁原乡卫生院2010-2011年基本公共卫生服务慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我慢性病管理，对乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我乡实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%2．高血压患者管理率≥60%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%3.高血压患者规范管理率≥60%高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。4．管理人群血压控制率≥30%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。5．糖尿病患者管理率≥60%糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%6．糖尿病患者规范健康管理率≥60%糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。7．管理人群血糖控制率≥30%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。二、项目范围和内容(一)项目范围2010年项目在全乡范围内开始实施。(二)项目内容1．高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。（1）高血压患者发现发现途径：①机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。②重点人群筛查35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶等；③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。2．2型糖尿病患者管理早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现发现途径：①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医...