编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）说明11、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表中记录
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存
□1电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：2010年12月制造单位许可证编号：额定载重量:800kg额定速度:1
0m/s层站门数:13层13站13门轿厢尺寸：宽1400mm×深1300mm开门方向：■中；□左；□右；□垂直开门方式：■自动；□手动控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；■集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式：■交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速曳引机型式：■无齿；□有齿；□其他悬挂装置参数：2：1施工类别：■安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工地点：安装单位：安装许可证编号：联系电话：开工日期：2011年01月05日竣工日期：年月日使用单位：联系电话：2（一）技术资料检查项目资料内容见证材料自检结果1
1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS2310041-2012合格(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：
