第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共13页报告编号：曳引驱动电梯年度检验自检报告使用单位：设备代码：用户编号：自检日期：年月日（维保单位名称）第2页共13页第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共13页注意事项1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。5.本报告一式三份。维保单位、使用单位和检验机构各一份。6.使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。7.维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。维护保养单位地址：邮政编码：第3页共13页第2页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共13页曳引驱动电梯年度检验自检报告设备名称设备使用地点使用单位组织机构代码安全管理人员及电话制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位及电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式限速器型号及编号机房型式□有机房□无机房主要检验仪器设备塞尺、游标卡尺、秒表、放大镜、数字式兆欧表、数字式万用表、数字红外测温仪、数字式转速表、数字式照度计、数字式钳型电流表自检结论检验人员年月日第4页共13页第3页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共13页批准（维护保养单位公章或检验专用章）年月日安全管理人员（使用单位公章）年月日序号项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论11.技术资料1.4B使用资料使用单位应准备好以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括TSGT7001-2009附件A中1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。22.机房（机器设备间）及相关设2.1C机房通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：a.通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；b.梯子必须固定在通道上而不能被移动；c.梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；d.靠近梯子顶端应当设置把手。(2)通道应当设置永久性电气照明。第5页共13页第4页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共13页备(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。32.5C照明与插座(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当...
