核技术应用项目环境影响登记表项目名称XXXXXX核技术应用项目填表人XXXXXX联系电话XXXX项目联系人XXXX联系电话XXXXXX填报单位全名称XXXXXXXXX填报单位公章2009年5月4日国家环境保护总局监制1填表说明1
本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见
凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目,均填报本表
2一、项目概况单位名称XXXXXXXXXXX通讯地址XXXXXXXXXXXXX法人代表XXXXX电话XXXXXXX邮编XXXXXX联系人及电话XXXXXXXXXXXXXXXX项目名称XXXXXXXX核技术应用项目建设地点XXXXXXX建设性质√新、改、扩建项目用途放射诊断项目依据/核技术项目投资(万元)20核技术项目环保投资(万元)4应用类型放射源射线装置其它/√/3二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房须注明上下层使用情况)黄石市第二医院位于青山湖畔其东侧紧邻青山湖、干休所和自来水营业所;南侧紧邻师院路;西侧紧邻青山湖公园;北侧紧邻黄石高专
黄石市第二医院位置图见附图1,黄石市第二医院平面布置图见附图2,黄石市第二医院住院部平面布置图见附图3
黄石市第二医院现有6台射线装置,其中放射科拥有3台X光机,口腔科拥有1台X光机,CT室拥有1台CT机,创外科拥有1台C型X线机
黄石第二医院平面布置图见下图
黄石第二医院平面布置图4三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点/无/////注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)
5四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注TU-41X光机125500放射诊断位于放射科XGS20-9X光机120500放射诊断位于放射科XGS-125X光机