第1页共47页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共47页阜宁县医疗质量安全管理核心制度（2011年修订版）第一章医院管理部分一、医院领导干部深入科室制度(一)医院领导干部深入科室调查研究制度1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现，纠正存在的问题，坚持持续改进。2、深人科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。(二)医院领导干部行政查房制度1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，第2页共47页第1页共47页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共47页做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、医院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件、承接未办事项，检查中班、夜班及节假日各岗位工作人员的工作情况等。2、总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救等事宜。掌握转院患者情况，了解转诊原因，根据规定作出决定，做好记录，交接班时报医疗管理部门和业务副院长。第3页共47页第2页共47页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共47页3、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离岗。三、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。3、有适宜的病历编号系统，规范病历编号工作，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员第4页共47页第3页共47页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共47页外，其他任何机构和个人不...
