解读第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南24/9/6第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总凝血与抗凝机制的病理生理基础房颤的抗栓治疗VTE预防(VenousThromboembolism-VTE)周围动脉疾病患者抗栓药物的使用静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗肝素诱导的血小板减少症的治疗抗凝机制正常止血机能两个方两个方面面四个因四个因素素凝血机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的作用血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血神经反射内皮素血管紧张素vWF一、血管壁的作用血管的止血作用表现为:①血管的收缩②血小板的激活③凝血系统的激活④局部血粘度的增高正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性二、血小板的作用血管受损vWF血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩白色血栓形成白色血栓形成维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。血小板止血功能①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩③促进凝血过程④血块收缩，形成稳固血栓⑤维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。①皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。②创伤后即刻出血，持续时间较长。③压迫止血有效，止血后不易复发。④输血或输血制品效果差常用筛选试验如下：①毛细血管抵抗力试验（CRP）②出血时间（BT）③血小板计数（PLT）④血块收缩试验(CRT)三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成IIaCaIIaCa2+2+VIIIVIIIaIIIVIIIVIIIaIIIPlt------------------PFPlt------------------PF33CaCa2+2+IIaXaIIaXaVVaVVaCaCa2+2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKHMWKKXIIXIIXIIaXIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（IIIIII）XIXIaXIXIaIIaIIa、、IXaIXaXIIaXIIa、、KKIXIXaIXIXaVIIaVIIVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：XXaXXaVIIIVIII、、IXIX、、XIXI、、XIIVXIIV、、XX、、IIII、、IIIIIIII、、VIIVIICaCa2+2+、、PFPF33Ca2+Ca2+IIaIIaHMWKHMWKPKPKKK二一九八小板三加钙聚集形成团首先激活十因子钙五板三成内源外源莫忘三七钙两步激活凝酶源纤维必当成单体多聚加固靠十三24/9/6临床应用--主要凝血试验活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP活化部份凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。反映内源凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆APTT的临床意义APTT...
