山东省XXXX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(一)VIP免费

第1页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共31页接诊基本知识与技能（一）冯伟捷首都医科大学附属北京天坛医院一、接诊要求1．精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃。只有这样，才能让病人信任医生，愿意向医生倾诉他的病情，愿意对他进行体格检查。2．保护患者隐私。3．每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。二、接诊前准备1．环境要明亮、清洁，空气新鲜，温度、湿度适宜，无噪音。2．准备好接诊用品，如听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。三、接诊内容1．问诊对于医生来讲，问诊又称为病史采集；护士需要对病人进行健康史评估。2．体格检查对病人进行查体，评估身体的状况。四、住院病人接诊（一）导入阶段——交谈交谈是导入阶段的主要方法，要求从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证。这个阶段可以问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的，态度要和蔼可亲，拉近与患者的距离。导入阶段用一两分钟。（二）接诊中期（问诊及体格检查）1.问诊内容包括7个方面的内容：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等。（2）主诉、现病史。主诉是患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因。通过开放式的提问，引出病人的主诉。开放性的提问，如“你怎么不舒服？”获得主诉后，围绕主诉进行7个要素的询问。①起病时间及起病情况是缓慢起病，还是急骤起病；出现症状到就诊时的时间。②病因与诱因应尽可能了解与本次发病有关的因素。比如患者说我发热了，你接着就会问，有什么原因么？患者可能会告诉你，前天穿的衣服少了。③主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变。例如，一个胸痛的病人来就诊，他说我胸痛，问完时间和起病，问完原因后，我们就要问，什么地方痛，这是部位，是一种什么样的痛，那是疼痛的性质，疼痛是两天了一直不缓解还是好一阵，犯一阵？持续多长时间？第2页共31页第1页共31页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共31页④伴随症状伴随症状是鉴别诊断的主要依据。要询问病人在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状。⑤具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史如发热的病人有咳嗽，我可以问一问，有没有胸痛，有没有痰，痰是什么样，有没有喘息等。⑥诊治经过患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查及诊断结果。如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。⑦病程中一般情况睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。（3）既往史（系统回顾）①既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史。在写住院病例时，要求医生在写既往病史时，要做系统回顾，每一个系统都要写出有没有出现这些症状。②药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等。（4）个人史包括习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等。如果患者吸烟，要写出，并且还要标明一天是吸多少支，有多长的烟龄，饮酒饮了多长时间，每天的量是多少？（5）月经史（6）婚育史对男性病人，一样要询问是不是已婚，育有几个孩子，身体状况如何。（7）家族史要询问一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）的健康状况；注意与现在疾病的有关情况。2.问诊技巧①避免审问及讯问的态度。对患者的态度不能简单粗暴，同时又要注意把问诊把握好，千万不要让患者跑题跑得很远，去谈一些不相干的事情。②具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问。比如病人告诉医生，我发热了，我还咳嗽，我有痰。这时，医生要一个症状一个症状地来问。患者告诉你，他先有发热，先把发热按照这个主诉、现病史的七个要素先问完，问完后，患者告诉你，他再出现的是咳嗽，那么第二步就围绕着咳嗽的主诉，根据七个要素来询问，最后患者再问咳痰。③紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问。④语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语。⑤注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。⑥存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核...