压疮的防治学习目标压疮的定义压疮的分期压疮的护理及护理文书的记录压疮的定义2009年NPUAP-EPUAP联合定义压疮：是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。压疮的分期怀疑深层组织损伤（suspecteddeeptissueinjury）皮下软组织受压力及（或）剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色，皮肤完整或呈现充血的水疱。该部分组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。进一步描述：在深肤色的患者，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许有一个在暗黑色创面上的水疱开始，伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。创面可能愈合或即将给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。压疮的分期Ⅰ期：处于危险之中在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，现周围组织相比，皮肤发热或冰凉。（对于肤色较深的个体可能难以辨别，但显示个体处于压疮发生的危险中。）Ⅰ期压疮压疮的分期Ⅱ水泡期表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整或破裂的满含血清的水疱。进一步描述：表现为有光泽的或干涸表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。（此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。）Ⅱ期压疮Ⅱ期压疮压疮的分期Ⅲ期：浅度溃疡期表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。进一步描述：本期压疮的深度因该部位的解剖结构不同而异，鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。Ⅲ期压疮压疮的分期Ⅳ期：深度溃疡期全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在。进一步描述：Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织，溃疡可以是浅层的。Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如筋膜、肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及骨骼或肌腱。Ⅳ期压疮压疮的分期无法界定的阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉遮盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。进一步描述：要直至去除足够的腐肉及焦痂，溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可作为“身体自然的覆盖物”，不应除去。无法界定的阶段压疮创面护理操作流程1，协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫于压疮部位下。2，移除旧敷料。辨别压疮及分期。3，创面的局部评估：观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4，针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理：（1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料/水胶体敷料/泡沫敷料（适用于消瘦患者），更换时间7-10天。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估。形成焦痂，按焦痂伤口处理。出现较多坏死组织，按ⅢⅣ期压疮处理。压疮创面护理操作流程（2）Ⅰ期：禁忌按摩；粘贴透明薄膜/水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换；只要有可能，不要将患者翻转到先前受压后仍发红的身体表面。（3）Ⅱ期：直径＜5mm的水疱，粘贴透明敷料/水胶体敷料，应减少摩擦，防感染，让其自行吸收，更换时间5-7天（无脱落、渗透时）；直径＞5mm大水疱按血疱处理的方法：第1-2天或水肿时，消毒-水疱低位剪-小缺口-碘伏消毒-方纱覆盖，更换时间qd或qod,2-3天后，消毒-贴水胶体或泡沫敷料，更换时间5-7天。溃疡创面根据渗液选择水胶体/藻酸盐/泡沫敷料等。从血疱中抽出血性液体后，剪去表皮。伤口渗...
