1医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量管理控制指标依据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则，结合我院实际，制订医疗质量管理控制指标：医疗质量管理控制指标序号质量与安全管理指标目标监管部门1择期手术患者术前平均住院日≤3天2平均住院日≤10天3床位使用率≤93%4床位周转次数／年≥28次5甲级病历率≥90%6Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%7每季度不良事件统计分析≥10件医政科8大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）（健康体检除外）≥70%9符合进入临床路径标准的患者入组率＞60%10进入临床路径标准的患者入组后完成率＞80%11年发表论文数量国家级/省级2篇12开展新业务、新技术2项2第七章序号质量与安全管理指标科室1月门诊人次门诊办2月健康体检人次3月急诊人次4月留观人次5门诊手术例数6手术冰冻与石蜡诊断符合例数7恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数8急诊科危重抢救例数、死亡例数择期手术患者术前平均住院日医政科平均住院日床位使用率床位周转次数／年甲级病历率Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过每季度不良事件统计分析大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）（健康体检除外）符合进入临床路径标准的患者入组率进入临床路径标准的患者入组后完成率3年发表论文数量国家级/省级开展新业务、新技术住院患者入院、出院例数出院患者实际占用总床日住院手术例数住院患者死亡例数自动出院例数住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数新生儿患者住院死亡率住院超过30天的患者人数排名前十的手术名称及平均住院日排名前十的疾病名称及平均住院日全院用血量临床有效输血统计急诊用血外转病人数出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）1-4级的手术例数床位周转次数重点手术总例数、死亡例数外科系统4重点手术术后15天内非预期再手术例数重点手术平均住院日重点手术平均住院费用麻醉总例数麻醉科全身麻醉例数体外循环例数脊髓麻醉例数其他麻醉例数麻醉医师实施的镇痛治疗例数麻醉医师实施的镇痛门诊患者例数麻醉医师实施的镇5痛住院患者例数其中手术后镇痛麻醉医师实施心肺复苏治疗例数复苏成功例数麻醉复苏（苏醒评分）管理例数进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分≥4分例数麻醉非预期的相关事件例数麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数5其他非预期的相关事件例数麻醉分级（ASA病情分级）管理例数ASA-Ⅰ级例数术后死亡例数ASA-Ⅱ级例数术后死亡例数ASA-Ⅲ级例数术后死亡例数ASA-Ⅳ级例数术后死亡例数ASA-Ⅴ级例数术后死亡例数择期手术后并发症发生率肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染6人工气道意外脱出产伤发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血/输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率十八种重点疾病监测指标急性心肌梗死总例数死亡例数15日内再住院例数平均住院日平均住院费用15日内再住院率31日内再住院率心力衰竭脑出血和脑梗死创伤性颅脑损伤消化道出血（无并发症）累及身体多个部位的损伤细菌性肺炎（成人、无并发症）慢性阻塞性肺炎糖尿病伴短期7与长期并发症急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿前列腺增生肾功能衰竭结节性甲状腺肿败血症（成人）高血压病（成人）急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持性化学治疗
