第二十七章小儿麻醉AnesthesiaforPediatricSurgery教学要求一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点二、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法和装置、麻醉管理和监测三、掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理小儿年龄分段：年龄<12岁<1m，新生儿（含未成熟儿）1m～1y，婴儿2y～3y，幼儿4y～12y，儿童概述小儿并非成人的缩影>6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人基本相似<6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，新生儿，麻醉中生理变化最快年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大第一节小儿解剖生理特点一呼吸系统差异最大，影响麻醉实施（一）呼吸道解剖特点1比例与成人相比不对称头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，会厌长V型(U)，声门裂高（C3~4，成人C5），喉头漏斗状鼻孔大小与环状软骨处相等2婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，婴幼儿一般不选择有套囊导管3婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位4新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少（二）呼吸生理1呼吸调节：与生化和反射机制有关1）早产儿对CO2增加反应迟钝2）缺氧反应与体温有关基础代谢率高，组织耗氧率高，呼吸功能储备有限，围术期易发生低氧血症。3）呼吸节律的变化无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现，对早产儿应注意有无缺氧、心率变化2呼吸动力学1）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少2）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多，阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力↑3）肋骨呈水平位，肋间肌及膈肌发育差，Ⅰ肌纤维缺乏或不足，呼吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭4）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈肌活动，影响呼吸1）肺容量小，潮气量小，生理无效腔大2）代谢率高，高氧耗7-9ml/(kg.min)成人3ml/(kg.min)3）高闭合容积（肺内分流）4）肺泡通气量与功能残气量比5:1，成人为1.5:1，氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速3呼吸功能1头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，呼吸道易阻塞2胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，易呼吸抑制3换气效率不佳，易缺氧4呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现应特别重视呼吸的管理婴儿呼吸系的特征二、循环系统（一）解剖特点1卵圆孔和动脉导管闭合，肺循环建立，体循环压力迅速增加超过肺循环。早产、缺氧、感染、酸中毒、co2蓄积、低体温等导致胎儿循环重新形成或持续存在，引起严重的低氧血症2心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心肌收缩性差，每搏量较小3对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差新生儿和婴儿有心力衰竭倾向（一）解剖特点（二）心率和心律1新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限，增加心率来提高CO2心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理原因：麻醉过深、缺氧等处理：对因3心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因（三）血压外周血管阻力低，血压较低SBP60~80mmHgDBP30~50mmHg（四）CO按体重计算，小儿CO比成人多30％～50％按体表面积相似轻度缺氧使CO，严重缺氧CO（五）血容量水多新生儿90ml/kg、婴幼儿80ml/kg、6-8岁75ml/kg。压力感受器发育不良，对低血容量反应差，应注意术中补充。（六）血液系统Hb新生儿：170g/LHbF70%，6m：110g/L1y：HbF<5%。<6mHb携氧能力低耐受20%以下失血，Hct25%输血最低标准三体温调节新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中产热少、散热多，T。麻醉加深呼吸循环抑制苏醒延迟理想温度：32～34度。麻醉中T（非生理性）术前高热脱水缺氧环境温度高代谢覆盖过多惊厥应用阿托品等昏迷CO2蓄积四肾脏及体液平衡新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好（2y），易失钠失钾，产生低钠、钾血症。水转换率较成人大，易脱水。细胞外液占体重比例大：新生儿：35%小儿：30%成人20%。对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节五肝脏及胃肠系统肝酶：发育不成熟。药物的结合能力差，降解反应减少，清除半衰期延长肝糖原：储备少，低血糖和酸中毒倾向血浆白蛋白：含量低，血浆游离药物浓度高胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流六...
