医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作VIP专享VIP免费

穗医管〔2010〕23号关于印发《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》的通知各处室、分局：现将《广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法》印发给你们，请遵照执行，执行中如有问题请及时向定点管理处反映。二〇一〇年六月八日广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算操作办法为准确、有序实施我市社会医疗保险医疗费用的年度清算工作，根据《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医〔2009〕3号)，制定本操作办法。一、适用范围（一）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按平均费用定额方式结算（含年度人次平均费用定额结算方式和按床日平均费用定额结算方式）的普通疾病住院基本医疗费用；（二）本市定点医疗机构当年申报医疗费年度清算的按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用。二、组织实施机构及职责（一）组织实施机构主管领导：何继明副局长牵头处室：结算处协助处室：医保审核处、监督处、综合处、计财处、定点管理处、直属分局（二）工作职责结算处：年度清算牵头部门，具体负责年度清算工作的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作，确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求，提取、处理有关医疗费用数据。计财处：规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。三、工作内容及时间安排年度清算工作原则上从每年6月启动，自完成6月份月度结算后60个工作日内完成所有结算、拨付工作，具体工作内容及时间安排如下：（一）工作准备。每年6月底前各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况,在做好调研和沟通的基础上,与各直属分局共同配合,制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作；全面完成当年各月份的月度结算与支付，以定点医疗机构为单位，分别逐月累计其月度结算支付数据，作为年度清算的基础数据。各定点医疗机构各月月度结算暂缓支付的超定额费用，作为年度清算的资金保证,按年度清算结果多退少补。（二）印发通知。结算处完成6月月度结算工作后，8月20日前牵头组织通知有关定点医疗机构申报并核对年度清算资料；（三）采集年度清算相关数据，核定结算人次结算处采集大额人次及费用、住院零星报销的人次及费用、需补拨补扣的人次及费用等数据，核定全年结算人次。（四）确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。9月10日前结算处汇总医疗机构全年参保人的普通疾病住院医疗费用情况，确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。总体自费率计算公式见附件2。（五）组织随机抽查病例专家评审工作。医保审核处根据《广州市社会医疗保险医疗费随机抽查病例评审方法（试行）》（附件3）完成对有关定点医疗机构病例抽查及专家评审工作，并确定每所定点医疗机构病例评审分数。医保审核处于9月15日前，将评审结果交接给医疗费结算处。（六）确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。医保审核处汇总各医疗机构全年大额医疗费用专家评审分数及随机抽查病例专家评审得分，确定年度清算总体平均得分，并于9月15日前，将评审结果交接给结算处。（七）实施年度综合考评工作。监督处根据《关于实施定点医药机构综合考评制度的通知》完成对有关定点医疗机构年度综合考评工作，确定各医院的综合考核得分，并于9月15日前，将考核结果交接给医疗费结算处。（八）完成年度预清算并反馈各医疗机构。9月30日前结算处汇总年度费用、总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、年度综合考核得分等数据，按《广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法》（详见附件1），生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿；将预清算结果反馈医疗机构，并根据合理意见调整清算结果。...