头皮裂伤清创缝合术同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:签署日期:疾病介绍和治疗建议:医师已告知病人患有,需要在麻醉下进行手术
手术目的:手术的必要性:裂伤,下方有修补钛板手术潜在风险和对策:医师告知委托人如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同,医生告诉患者及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容,如果有特殊的问题可与主管医师讨论
潜在风险:1
麻药过敏,休克甚至死亡;2
术中大出血;3
根据术中所见处理颅骨骨折;4
其他相关科室术中风险由相关科室具体讲解
术后并发症:1、刀口感染不愈合;瘢痕形成;皮瓣坏死;皮瓣张力高,需转移皮瓣;局部皮肤坏死
2、迟发颅内出血,颅内感染;3、四肢活动障碍,感觉障碍;4、颞肌萎缩,影响面容和张口功能;4、肺炎、静脉血栓或肺栓塞、心脑血管疾病甚至危及生命;5、其他相关科室术后并发症由相关科室具体讲解
一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施
医师陈述:我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
手术者签名:经治医师签名:患者知情选择:医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
我理解我的手术需要多位医师共同进行
我并未得到手术百分之百成功的许诺
患者签名:如果患者无法签署,请其委托人或法定监护人签名:与患者关系:连续很多天都是天亮之后才睡觉
别人问我,你晚上不睡觉都在干嘛
我马上回答,写稿啊,书稿还没交呢
但其实,我一个