小儿输血指征和液体治疗VIP免费

小儿输血指征与液体治疗2008-09-2619:16小儿患者的输血指征与液体治疗大学华西医院邓硕曾宋海波进红细胞（RBC）能增加贫血病人的携氧能力和氧供（DO2），但健康病人都有很好的生理储备和代偿适应机制，只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制，用RBC增加DO2的作用可能小。然而，重症患儿因疾病（如脓毒败血症或受器官功能衰竭）和个体差异，这些适应机制就会受到损害，这时RBC输血就能增加他们氧的运输和DO2。但输血有一定风险，小儿患者是否也应制定合理的输血指征，值得关注（1）。同时小儿的液体治疗也很重要，输多少和输什么？也是当前没有解决的问题。一、输血的风险近年来，虽然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV）病毒经输血传播已很少见，但细菌污染，巨细胞病毒（CMV）以及目前仍不能检测的病毒（如TTV,HHV-8和HGV等）对小儿也存在一定风险。值得注意的是有不少严重非感染性输血并发症，他们包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环容量负荷过重（1：100病人），低血压，脓毒症病人肠道缺血，新生儿坏死性结肠炎，急性溶血（1：25000RBC单位），过敏反应（1：20000RBC单位），荨麻疹（1：1400RBC单位），移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位），急性非溶血性发热（1：100RBC单位），红细胞同种免疫（有8%受血者发生，尤其是小女孩），输血后紫癜，同种免疫性血小板减少症，白细胞增多症，高钾血症，低钙血症及其他等等（2）。RBC输血可导致受血者免疫功能抑制。衰老的RBC含有更多的促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺，溶解性磷脂酰胆碱物质及其他生物活性物质，他们能启动、维持和加剧炎症反应过程，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性综合征，院感染和多器官功能衰竭（MODS），升高死亡率。SIRS是MODS的危险因素和前奏，其发生率分别为82%和18%，给有SIRS的患儿输用RBC，他们对MODS的敏感性比成人更高（3）。储存时间长的RBC中，ATP下降，输注后存活率也低，也必然会发生更多溶血，游离的血红蛋白（Hb）与一氧化氮（NO）结合，会引起血管收缩。储存的RBC会使细胞膜的变形能力下降，损害微循环血流和细胞氧的利用，从而增加新生儿坏死性结肠炎的危险。衰老的RBC，2，3-DPG下降，Hb与氧的亲和力增加，尽管RBC增加了DO2，但组织氧的利用却受到阻碍。因此旧RBC的用处受到质疑。二、患儿的输血指征1、国外的研究进展过去一般认为患儿的输血指征应比成人高1~2g/dl，才能保证小儿氧的运输和DO2，因而在小儿ICU的调查发现，RBC输血阈值的差别很大，从Hb7.0g/dl到13.0g/dl不等。2007年Lacroix等(4)发表了PICU唯一的多中心、随机、对照研究，作者将住院头7天Hb<9.5g/dl且病情稳定的危重患儿637例，随机分为限制性输血组（Hb<7.0g/dl）和开放性输血组（Hb<9.5g/dl）两组，限制组的输血靶值为8.5~9.5g/dl，开放组的Hb靶值为11~12g/dl。他们均应用去白细胞的RBC血。结果限制组有54%（174例）未输用RBC，而开放组仅2%（7例）未输（p<0.0001）,限制组比开放组减少输血达44%。限制组有38例发生MODS，而开放组有39例，两组发生率均为12%（38/319比39/307），限制组的绝对危险性减少0.4%（95%CI为-4.6~5.4）。两组均各有14例在28天死亡，但其他不良事件和转归均无明显差异，如院感染（65比79例），ICU停留时间（9.5±7.9比9.9±7.4天）。因此可以认为，在儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中的输血阈值为Hb7.0g/dl是可行的（5）。使用去白细胞的RBC，患儿发生SIRS和MODS的危险较低，尤其是使用储存时间较短的RBC血（6）。2、国的临床实践作者从2006~2007年在心血管病医院，开展了限制性输血的临床研究，将心脏手术的输血指征定为Hb<8g/dl。结果与经验性输血相比，人均RBC血用量从2005年的489ml降至2007年的252ml，人均血浆用量由641ml降到230ml，使不输血比率由2005年3%上升至2007年的57%，即有一半的心脏手术病人不再有同种血的暴露，而死亡率由4.9%下降至2.4%，严重感染率由4.17%降至2.60%。两年的实践表明，体外循环心脏手术病人15Kg以上者一般不需要预充RBC，10Kg患儿一般只需要预充RBC100...