第1页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共14页肿瘤化疗药历1例邵逸夫医院临床药师基地学员夏勇建立日期：2007年11月6日建立人：夏勇姓名XXX性别女出生日期1978年1月24日住院号XXXXXXX入肿瘤内科时间：2007年9月24日10:00出肿瘤内科时间：2007年12月3日籍贯：浙江杭州民族：汉工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身高(cm)162体重(kg)53.5血压mmHg100/70脉搏（次/分）78呼吸（次/分）18体温（℃）36.8不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认。既往病史：否认。既往用药史：否认。家族史：否认。过敏史：否认。药物不良反应及处置史：否认。主诉：发现右乳肿块5月，右乳腺癌根治术后20天。现病史：患者于2007年4起无意中发现右乳无痛性肿块，肿块约米粒大小，患者就诊于当地上虞市人民医院，B超检查未见明显异常。右乳肿块渐增大呈葡萄大小。患者为求进一步治疗，于2007年9月6日入我院以“右乳肿块”收治入院。患者复查B超示“双乳小叶增生伴结节，位于右乳9点位置及右乳内下方2个结节，考虑纤维腺瘤；位于右乳5-6点位置结节，性质待定”。患者于2007-9-7行右侧乳房肿块切除术，术中冰冻示“浸润性癌”，转行右乳癌根治术，术程顺利。术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（-）”。术后恢复可，疤痕愈合可。现患者为术后进一步辅助化疗而再次收治入院。近1月以来，患者精神可，胃纳一般，睡眠可，二便无殊，体重无明显减轻。专科检查：第2页共14页第1页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共14页体温：36.8度；脉搏：78次/分；呼吸：18次/分；血压：100/70mmHg；神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，右乳术后缺如，术后疤痕愈合可，未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，P2小于A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。辅助检查：2007年9月术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋）”。入院诊断：右乳癌根治术后（T3N2M0，临床分期ⅢA)。临床诊断要点：患者，xx，女，29岁，因"发现右乳肿块近6月，右乳腺癌根治术后20天"。神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，右乳术后缺如，术后疤痕愈合可，未及明显肿块。左侧乳房及腋窝、颈部未及明显肿大淋巴结。胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，P2小于A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。2007-10-16示：“CA15339.1U/Ml，CA12536.84U/ML。2007-09-27CT示“胸部及上腹部CT未见明显异常”；2007-09-28X线示：“心肺膈未见明显异常”。2007年9月术后病理示“右乳腺癌改良根治术，肿块大小7×4.5CM大小，浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋）”。治疗计划：1，进一步复查，如CBC、CX7、肿瘤标记物、胸部CT及上腹部CT、骨ECT；2,明确检查后，制定姑息性辅助化疗方案；3,对症支持治疗，如制酸、止吐治疗。治疗计划分析：患者为29岁，肿块大小7×4.5CM，腋窝淋巴结转移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her-2（＋），ⅢA期乳腺癌，可选择EC序贯T方案，也可用TAC方案作为该患者术后辅助化疗的一线化疗方案。现选择EC方案：即E-ADM110mgd1+CTX1200mgd1化疗方案，是术后治疗的标准方案之一。根据循证医学证明，含蒽环类方案能明显降低术后乳腺癌患者5年和10年的病死率。但是，根据该患者临床分期及免疫组化检查结果...
