第1页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共6页省部属驻榕单位城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间福建省人力资源和社会保障厅统一印制第2页共6页第1页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共6页填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由省人力资源和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向省人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料；1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、房屋产权证、租赁合同等；6、省人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。第3页共6页第2页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共6页单位名称(公章)机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话和手机执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员总人数高级职称中级职称初级职称无职称医生护士医技人员其他人员第4页共6页第3页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共6页构合计第5页共6页第4页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共6页科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容法人代表签字年月日第6页共6页第5页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共6页省人力资源和社会保障行政部门审查意见（印章）年月日
