脑梗死恢复期作业治疗个案分享VIP专享VIP免费

脑梗死恢复期作业治疗个案分享【摘要】病例患者黄某，男，66岁，因“左侧肢体无力4月余”于2018-05-15入院。病例特点：患者2017.11.29无明显诱因下突发出现左侧肢体无力，急至台山市人民医院行头颅CT检查考虑右侧大面积脑梗死，予尿激酶150万u溶栓等对症治疗，后经我院综合治疗，2017-11-29行动脉溶栓血管成形支架置入术，后因检查发现左侧颈内动脉颈段重度狭窄于2018.5.11行支架置入术，现患者左侧肢体无力，可独自站立行走，但易跌倒，伴反应较前迟钝，无明显头痛、头晕等不适，现为进一步康复治疗，经门诊以“脑梗死恢复期”为诊断收入院。治疗期间曾有消化道出血病史。近1周以来，患者神志清，精神可，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常。既往有高血压病病史，收缩压最高达180mmHg。诊断：1.脑梗死（恢复期）2.偏瘫（左侧）3.高血压3级4.双侧颈内动脉支架置入术后。1.1作业治疗评估：1.1.1身体结构与功能：1.1.1.1香港上肢七阶段分级：处于第6级水平，无法完成第七级的打开钥匙和捏夹子。1.1.1.2STEF（简易上肢功能评价）：处于第6级水平，无法完成第七级的打开钥匙和捏夹子。1.1.1.3捏力握力评估左手右手（患手）（健手）握力5kg16kg捏力1.5kg5kg侧捏2kg6kg1.1.1.4BERG平衡量表：47分（平衡能力较好，能独立行走）。1.1.1.5感觉功能评估：正常。1.1.2改良Barthel指数评估：穿衣（4级）、洗澡（3级）、自我修饰（4级）、进食（4级）、床椅转移（5级）、行动（4级）、上下楼梯（3级）、用厕（3级）、大便控制（5级）、小便控制（5级）；总分：80分（中度依赖）1.1.3认知功能：正常1.1.4COPM项目现表满意度钓鱼活动受限、种菜种花活动受限22不能开车，和朋友聚会减少22翻书较困难56上下楼梯需要搀扶，室外行走怕摔倒55穿衣要帮忙扣纽扣、洗漱帮忙挤牙膏、需要帮忙剪指甲、洗澡需要少量帮忙、上厕所要帮忙清洁66评分2012总分04..242临床推理（问题及分析）：2.1问题：患者日常生活活动中度依赖。分析：1、患者的依赖心理较强，即使功能水平达到独立完成ADL的水平仍依赖护工和老婆来帮忙，老婆没有给予患者主动完成的机会。2、患者在对自理活动方面的自我要求不高。3、扣扣子、绑鞋带、挤牙膏等活动对手指的灵活性和双手的协调性要求较高，患者的患侧手的精细功能欠佳，灵活性和双手的协调性较差。2.2问题：患者发病后参与层面的活动减少，休闲娱乐活动参与较少。分析：1、患者目前阶段都在住院，没有主动参与社会活动（环境因素影响）。2、从COPM访谈来看，患者对休闲娱乐活动的表现和满意度较差，需求高。3、患者喜欢的休闲娱乐活动为钓鱼、种菜种花、开车等，对手功能的灵活性和协调性要求较高，患者认为需要经过重新的调试才能更好地参与休闲娱乐活动。3治疗目标：3.1长期目标：日常生活完全自理，回归社会生活，重新参与休闲娱乐活动。3.2短期目标：3.2.1使用左手配合右手独立完成扣5个扣子、绑鞋带、剪患侧手指甲等ADL活动（1W）。3.2.2使用双手配合自主完成种植一盆盆栽的所有步骤（松土、铲土、种植、压土、修剪、浇水）（2W）。4作业治疗方案：4.1自理能力作业活动训练：4.1.1进食训练指导：左手拿碗抬离桌面，右手拿勺子，双手协调完成进食活动，左手拿碗尽量不放于桌面，同时训练患手的耐力水平。4.1.2挤牙膏训练指导：指导患者左手挤牙膏，可以使用台面固定牙膏底部。或者调整作业方式，左手拿牙刷，右手挤牙膏，自主完成洗脸刷牙活动。4.1.3拧毛巾训练指导：指导患者左手抓住毛巾一端，固定毛巾，右手抓住毛巾另一端，旋转毛巾，双手协调进行拧毛巾训练。4.1.4穿衣服扣扣子训练指导：指导患者左手使用拇指和食指对指捏住纽扣，右手固定并且撑开纽扣缝，左手捏住纽扣穿过纽扣缝，双手交换完成扣纽扣活动。4.1.5绑鞋带训练指导：通过双手拇指和食指的配合以及相互对拉线和交叉技巧完成绑鞋带活动。4.2手功能训练：4.2.1随心手愈数字油画活动：目的：训练患者患侧手的对指功能和手指的控制能力，有利于日常生活中的捏扣子等活动。实施方案：早期对笔进行加粗改造，待患者的对指和手指对笔的控制能力改善时，通过改变笔的粗细和油画的复杂程度来升级活动。4.2.2模拟钓鱼活动：...