附件1XX市小型微型企业创业创新示范基地申请书（2021年度）企业名称（盖章）推荐时间推荐单位（盖章）XX市工业和信息化局制主要内容一、XX市小型微型企业创业创新示范基地申请表二、服务的中小企业名单及服务评价表（50家以上）三、基地申请相关情况说明（请另附说明材料）（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、目前的基本情况）；（二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况；（三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等）；（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、规模以及服务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务）；（五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务）（六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡献（包括：服务效果自测情况或典型案例）；（七）下一步发展设想。XX市小型微型企业创业创新示范基地申请表申请单位（公章）：单位：万元、人、平方米、家单位名称注册资本成立时间网址基本情况基地面积联系人规划面积自有申报单位从业人员数量联系电话租用建筑面积公共服务场所创业辅导师服务人员引入外部专业服务机构数量基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举）基地信息化基础设施光纤接入资产总额宽带带宽入驻企业数无线信号覆盖情况（市级中小企业主管部门认定或持证）入驻企业数量基地名称法人代表（负责人）基地地址主管部门（指导部门）其中：小微企业数小微企业占入驻企业比例基地内企业从业人数运营情况经营情况年份营业收入201820192020是否具备基地发展规划（具体材料请以附件形式提供）基地年度发展目标（可另附说明材料）是否具备基地管理规章制度（具体材料请以附件形式提供）合作服务机构名称合作服务机构情况主要服务内容是否为入驻入驻企业提供信息服务及简况服务功能情况是否为入驻企业提供人员培训及培训简况是否组织市场营销活动及活动简况是否为入驻企业提供投融资服务是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况是否为入驻企业提供创新支持及支持简况是否为企业提供创业辅导及简况基地服务项目收费标准（可另附说明材料）主要服务内容服务规模签订协议时间服务收入占年营业收入比例基地为入驻企业给提供的其他专业服务情况示范性自述（不超过400字）注：1.具体服务机构及服务内容可自行添加行2.XX市小型微型企业创业创新示范基地申请示范点自述应当参照《XX市小型微型企业创业创新示范基地管理办法》中申报的示范条件进行列举。入驻企业评价表序号企业名称法人代表从业人数联系人姓名联系电话接受服务内容很满意服务评价基本满意不满意本表由入驻企业填报，申报主体汇总，区市工信主管部门核实，市工信局抽查核实。
