慢性粒细胞白血病CML的诊断和治疗VIP专享VIP免费

慢性粒细胞白血病（CML）的诊断和治疗陈宝安主任医师教授东南大学附属中大医院血液科【疾病简介】慢性粒细胞白血病(chronicmyelogenousleukemia，CML)是一种以外周血中性粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高和脾肿大为特征、起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。本病开始为持续时间较长的慢性期(chronicphase，CP)进而进入时间较短的加速期(acceleratephase,AP)最终演变为急变期(blasticphase,BP)。白血病细胞有特征性t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成Ph染色体。电离辐射可以使CML发生率增高。CML的年发病率约为1/100,000人口，约占成人白血病的15%～20%，男性：女性约为1.4:1。CML的发病基础是t(9;22)(q34;q11)染色体易位导致位于9q34断裂区的ABL基因与22q11断裂区的BCR基因形成BCR-ABL融合基因，后者具有极高的蛋白酪氨酸激酶活性，通过改变一些关键的调节蛋白磷酸化状况激活多种信号传导途径，如通过激活参与细胞增殖和分化调控的Ras信号途径，使祖细胞数量增多，干细胞池减少，干细胞成为增殖池的一部分，从而使未成熟粒细胞不断扩增。BCR-ABL的另一种作用机制是通过干扰β1整合素的功能导致CML细胞的细胞粘附功能缺陷，使未成熟细胞释放至外周血并迁移至髓外部位。此外，BCR-ABL通过抑制细胞凋亡可导致髓系细胞不断扩增。约20％～40%的CML患者确诊时无症状，由查体检查血常规而得以发现。常见表现有疲劳、劳动力减低、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。随着治疗方法的进步，现今本病患者的中位生存期已达5～7年。【诊断要点】CML慢性期诊断不困难。根据临床表现，凡有不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的血象与骨髓象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或呈阴性、脾脏肿大、骨髓细胞Ph染色体和/或BCR/ABL融合基因阳性，诊断即可确定。确诊后应予以准确地分期。预后及治疗方案选择与病期密切相关。慢粒白血病的整个病程分为三个期：慢性期、加速期和急变期。各期诊断要点如下。（一）慢性期：1.脾大，可有发热、乏力、厌食、体重减轻等症状。2．血象：白细胞显著增高（＞30×109/L）,以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，原始细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可见少量有核红细胞。3．骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼及杆状核粒细胞增多，原始细胞＜10%。4．中性粒细胞NAP积分显著降低或阴性。5．Ph染色体阳性和/或BCR/ABL融合基因阳性。6．CFU-GM集落或集簇明显增加。（二）加速期诊断要点：有以下一项或一项以上即可诊断。1．外周血或骨髓中原始细胞10～19%。2．外周血嗜碱粒细胞≥20%。3．与治疗无关的持续性血小板减少（＜100×109/L或治疗无效的持续性血小板增多（＞1000×109/L）。4．进行性脾肿大和白细胞增多，治疗无效。5．克隆演化的细胞遗传学证据（即出现CML慢性期初诊时没有的额外遗传学异常）。6．成片成簇的巨核细胞增殖，伴有显著的网硬蛋白增多或胶原纤维化，和/或明显的粒细胞发育异常等应考虑提示CML加速期，这些表现尚未经过大系列临床研究分析，因而尚未明确它们是否为CML加速期的独立诊断标准，但它们常与上列的一项或一项以上特征同时出现。（三）急变期：具下列之一者，可考虑为急变期1．原始细胞在外周血或骨髓中＞20%。2．有髓外原始细胞浸润。3．骨髓活检可见大片灶或簇状分布的原始细胞。【治疗】CML的疗效判断包括血液学缓解、细胞遗传学缓解（即Ph+细胞消失率）和分子生物学缓解（即BCR-ABL融合基因转阴率）(表4-1-1)，由于此三种不同的缓解程度与CML患者的生存期显著相关，因此现代CML治疗的主要目的是如何提高后两者的缓解率，争取患者获得长期无病生存。表4-1-1CML疗效判断标准疗效水平定义完全血液学缓解血细胞计数完全正常，且白细胞<10×109/L,血小板<450×109/L,白细胞分类计数正常，无髓外白血病表现部分血液学缓解除①外周血白细胞分类计数可见幼稚细胞，②血小板>450×109/L但较治疗前下降50%，③仍有脾脏肿大但较治疗前减小50%，余同完全血液学缓解微小细胞遗传学缓解Ph阳性细胞35%～90%部分细胞...