调查表一:“学困生”形成主要原因调查问卷一、调查对象学生二、调查方式要求:学生独立填写(或家长协助)采用无记名填写的方式三、问卷内容㈠、基本情况:1.你的年龄(周岁)2.性别3.户籍类别城市户口()农村户口()4.家庭实际所在地的环境状况:乡镇()城乡结合()农村()㈡、家庭环境对学困生形成的影响5.是否独生子女:是()否()6.孩子学习主要是谁负责:父()母()其他()无()7.父母期待孩子的学习成绩优秀:()良好()一般()8.家庭其他成员过分溺爱大:()一般()小()9.父母教育方式简单粗暴大:()一般()小()10.家庭经济条件很好:()一般()较差()11.父母职业:父()母()12.孩子有自己固定的安静的学习场所:有()无()13.孩子的家庭劳动多:()一般()少()㈢、学校因素对学困生形成的影响14..数学老师讲课你听得懂吗?听得懂()大部分,听得懂()一点儿都听不懂()15.你觉得数学老师严格吗?很严格()一般()不严格()16.老师上课提问你吗?经常()有时()很少()17.你觉得学习的知识难吗?很难(),一般(),不难()18.你觉得班里的同学爱学习吗?大部分爱学习(),有的爱学习(),大部分不爱学习()(四)、学生自身因素对学困生形成的影响19.你喜欢上数学课吗?喜欢()一般()不喜欢()20.你上数学课爱发言吗?爱()一般()不爱()21.你上课时最喜欢干什么?(可多选)听老师讲课()和同学讲话()玩把戏()想其他事情()什么也不想,发呆()22.跟以前相比你觉得学习进步了吗?很大()有点进步()没有()23.当你学习进步时你会:放松一下()更加努力()24.当你学习退步时你会:很担心,努力学习赶上去()很担心,但不知道努力学习(),无所谓()25.你平时看不看课外书?看()有时看()不看()26.你的学习成绩想超过周围同学吗?很想()有点想()无所谓()不想()27.你放学后先做什么?写作业()看电视()打游戏机()和同学玩()28.你想不想做老师布置的作业?作业多,不想做()作业难,不会做()只想玩,不愿做()爸爸妈妈妈不让做()29.学习上有困难时,你最想找谁帮助你:找老师()找同学()找父母()30.你觉得为什么要学习?为父母()为老师()为自己()其他()