调查表一：“学困生”形成主要原因调查问卷一、调查对象学生二、调查方式要求：学生独立填写（或家长协助）采用无记名填写的方式三、问卷内容㈠、基本情况：1
你的年龄（周岁）2
户籍类别城市户口()农村户口()4．家庭实际所在地的环境状况：乡镇（）城乡结合（）农村（）㈡、家庭环境对学困生形成的影响5
是否独生子女：是（）否（）6
孩子学习主要是谁负责：父()母()其他()无（）7
父母期待孩子的学习成绩优秀：()良好()一般()8
家庭其他成员过分溺爱大：()一般()小()9
父母教育方式简单粗暴大：()一般()小()10
家庭经济条件很好：()一般()较差()11
父母职业：父()母()12
孩子有自己固定的安静的学习场所：有（）无（）13
孩子的家庭劳动多：()一般()少()㈢、学校因素对学困生形成的影响14
数学老师讲课你听得懂吗
听得懂（）大部分，听得懂（）一点儿都听不懂（）15
你觉得数学老师严格吗
很严格()一般()不严格()16．老师上课提问你吗
经常（）有时（）很少（）17
你觉得学习的知识难吗
很难()，一般()，不难()18
你觉得班里的同学爱学习吗
大部分爱学习()，有的爱学习()，大部分不爱学习()（四）、学生自身因素对学困生形成的影响19．你喜欢上数学课吗
喜欢（）一般（）不喜欢（）20
你上数学课爱发言吗
爱（）一般（）不爱（）21
你上课时最喜欢干什么
（可多选）听老师讲课（）和同学讲话（）玩把戏（）想其他事情（）什么也不想，发呆（）22
跟以前相比你觉得学习进步了吗
很大（）有点进步（）没有（）23
当你学习进步时你会：放松一下（）更加努力（）24
当你学习退步时你会：很担心，努力学习赶上去（）很担心，但不知道努力学习（），无所谓（）25
你平时看不看课外书
看（）有时看（）不看（）26．你的学习成绩想超过周围同学吗
很想（）有点想（）无所
