第1页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共6页上海市药品医疗器械生产经营企业治理商业贿赂自查自纠调查表企业名称法定代表人联系人联系电话递交日期年月日第2页共6页第1页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共6页上海市食品药品监督管理局制第3页共6页第2页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共6页填表说明一、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、填报相关栏目时，根据实际情况“有”或“无”框内打√，如在“有”框内打√，应另附详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额。三、本表所列各项内容填写不下时，均可另附页；附页、资料按A4标准制作。第4页共6页第3页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共6页企业全称企业通讯地址区（县）邮编电话传真法定代表人手机电话企业治理商业贿赂专项工作机构负责人职务电话机构（企业）联络员手机电话自2003年以来本企业及相关人员是否有以下行为在批发零售过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有无.在采购过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有无.在广告宣传过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有无.在药品医疗器械投标竞标过程中有无给予财物等获取商业机会或商业利益的有无.在药品医疗器械的审评审批重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的有无.在认证发证重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的有无.在检验检测重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的有无.在稽查处罚重点监管环节中有无给予财物等获得减轻或逃避处罚的有无.给予财物等使其产品进入医保目录的有无.虚报成本抬高药价获得商业机会或商业利益的有无.第5页共6页第4页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共6页自2003年以来，本企业及营销人员在推销药品医疗器械过程中，以各种名义、各种形式给予医疗机构及工作人员、医务人员财务的行为赞助费有无.劳务费（如处方费等）有无.咨询费有无.报销各种费用有无.培训费有无.医疗机构开户费有无.科研费有无.其他方式有无.若在“有”框内打√的，请在以下拦目内，详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额（填写不下时可另附页）针对存在的此类问题，企业采取了哪些自纠措施（填写不下时可另附页）企业承诺本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，并对因隐瞒情况而产生的一切后果负责。法定代表人（签名）：年月日第6页共6页第5页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共6页
