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凝血机制异常病人的麻醉VIP免费

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青岛市中心(肿瘤)医院凝血机制异常病人的麻醉指南【概述】1.围手术期出凝血功能的监测(1)出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。②广泛性出血。③出血反复发作和出血持续时间较长。④围手术期无法解释的顽固性出血。⑤一般的止血药物治疗效果较差。⑥病人有出血史或家族性出血史。(2)传统的实验室检查方法:血小板计数、出血时间(BT)、部分凝血活酶时间(PTT)、凝血酶原时间(PT)、ACT、凝血酶时间(TCT)、D-二聚物、纤维蛋白裂解产物(3P试验)等。(3)血栓弹力图(TEG):传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标,难以动态直观的对出凝血功能进行监测。而TEG则能动态连续评估血小板(PLT)和凝血级联反应相互作用,以及血液中其他细胞成分(如红细胞、白细胞)对血浆因子活性的影响,全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。临床上TEG主要用于①监测PLT功能;②测定纤维蛋白溶解活性;③明确并诊断凝血因子缺乏或不足;④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果;⑤高凝状态、DIC诊断。(4)Sonoclot分析仪:是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。其核心是一套极敏感的黏弹性系统,从凝血的机械角度对血栓形成(凝血)做出直观描述,自动定量和定性,以曲线图形表达。曲线可反映初期凝血形成时间(ACT)、纤维蛋白形成速率(凝血速率,正常值15~45U/min)和血小板功能(凝血收缩达峰值时间,正常值<30min)。Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。2.危险程度的评估(1)PLT异常:任何手术前都要进行PLT检测,确定PLT数量或质量异常,这对某些特9殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。总的认为①PLT>70×10/L且PLT9功能正常者,术中和术后发生异常出血的可能性小;②PLT>50×10/L者能经受肉9眼可及的手术,较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到(50~70)×10/L以99上;③PLT<50×10/L者有可能会发生创面渗血难止;④PLT<30×10/L或伴PLT9功能减退者,术前可有皮肤、粘膜出血征象,手术创口广泛渗血;⑤PLT<20×10/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时,只要解除病因或将PLT9提高到70×10/L以上,即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其他外科手术前,也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关(如阿司匹林),有时PLT功能减退可持续1周,此类病人术前至少应停药8天以上。血管性假血友病(vWD)实际上并不是PLT缺乏或功能缺陷,而是因为血浆中缺乏抗血管性血友病因子(vWF)。防治vWD病人出血无须输注PLT,通常给予新鲜冷冻血浆(FFP)、冷沉淀物或去氨加压素即可提升vWF。要求手术前血浆FⅧ激活物(FⅧ:C)水平达到20%~25%,特殊情况时(伴感染或存在抗FⅧ抗体)则须达到60%~80%。(2)遗传性出血性毛细血管扩张症:手术、麻醉期间是否会发生异常出血,取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在,以及术中止血是否完善。国内统计表明,此类病人术中异常出血的发生率近60%。(3)肝脏疾病:是获得性凝血因子(维生素K依赖因子)缺乏的常见原因之一,而出凝血异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。非手术时出血的发生率为15%~20%,创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时,通过输注新鲜冷冻血浆(FFP)纠正凝血因子缺乏,避免使用凝血酶原复合物,以防血栓形成。对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除或肝移植术时。应准备新鲜血或FFP,同时补充维生素K或给予纤维蛋白原,必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸(EACA)抑肽酶等。(4)DIC:围手术期并发DIC者,手术创面严重渗血,伴有身体其他部位广泛出血的发生率高达90%,血压降低或休克的发生率约为74%。(5)血友病:当某一凝血因子(FⅧ或FⅨ)的血浆浓度低于正常值30%时,APTT将会延长,FⅧ严重缺乏时,约15%患者可在血浆中发现FⅧ抑制物。当FⅧ水平低于正常活性的1%时,往往会表现出自发性出血。本病原则上应避免手术,尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时,严禁常规手术。必须进行手术时,应于术前足量补充所缺乏的凝血因...

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