排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：食品及饲料添加剂制造生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1排污单位基本信息表单位名称注册地址邮政编码（1）□是□否°′″□是□否生产经营场所地址行业类别投产日期（3）生产经营场所中心经度（4）组织机构代码技术负责人所在地是否属于大气重点控制区（6）所在地是否属于总氮控制区（7）是否位于工业园区（9）□是□否食品及饲料添加剂制造是否投产（2）年月日°′″生产经营场所中心纬度（5）统一社会信用代码联系电话所在地是否属于总磷控制区（7）所在地是否属于重金属□是□否污染特别排放限值实施□是□否区域（8）□是□否所属工业园区名称是否有环评审批文件□是□否是否有地方对违规项目的认定或备案文件□是□否（11）是否需要改正（12）□是□否环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）认定或备案文件文号排污许可证管理类别（13）□简化□重点是否有主要污染物总□是□否量分配计划文件（14）二氧化硫总量控制指标（t/a）化学需氧量总量控制指标（t/a）总量分配计划文件文号（备注）（备注）二、排污单位登记信息（一）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表序号生产线名称生产线编号产品名称生产能力产品计量单位设计年生产时间（d）其他产品信息序号生产线名称生产线编号产品名称生产能力产品计量单位设计年生产时间（d）其他产品信息表2-1主要产品及产能信息补充表主要生产单主要工艺名生产设施名生产设施编序号生产线名称生产线编号元名称称称号设施参数参数名称计量单位设计值其他工艺信息其他设施参数其他设施信息信息注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（二）主要原辅材料及燃料表3主要原辅材料及燃料信息表序号种类（1）名称（2）设计年使用量原料及辅料计量单位（3）其他信息年最大使用量低位热值有毒有害成有毒有害成其他信息(kJ/kg)分分占比（%）固体及液体燃料信息序号燃料名称计量单位含水率（%）灰分(%)硫分(%)挥发分(%)注：（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万t/a、万m/a等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。3（三）产排污节点、污染物及污染治理设施表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表排放口生产线产污设对应产有组织有组织主要生产污设污染物排放形设置是排放口其他信污染治理污染治理序号名称及施名称污环节排放口排放口污染治理污染治理设计处理是否为可产单元施编号种类（3）式（4）否符合类型息设施名称设施其他编号（1）名称（2）名称编号（6）设施编号设施工艺效率（%）行技术要求（7）（5）信息污染治理设施注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表排放口设污染物种类排放规律排放口编排放口名置是否符排放口类污染治理设计处理污染治理序号废水类别（1）排放去向排放方式其他信息污染治理污染治理是否为可（2）（4）号（6）称合要求型设施名称水量设施其他设施编号设施工艺行技术（7）（5）（t/h）信息污染治理设施注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污...
