中国共产党党员基本情况登记表姓名蔡青青性别女出生年月1982.12籍贯长兴民族汉婚姻状况已婚身份证号码330522198212016142参加工作时间2007.08学历大学本科入党时间2003.06.12入党时所在党组织浙江师范大学美术教育学院党支部现工作单位及职务长兴县华盛高级中学户籍所在地雉城镇紫金路399号现居住地址长兴县雉城镇通宝城103室所在党支部长兴华盛高级中学第二党支部现任党内职务联系电话13626726377本人签名（盖印）：党支部意见党支部书记签字：党支部（盖章）年月日党总支审核意见党总支书记签字：党总支部（盖章）年月日基层党委审核意见基层党委（盖章）年月日备注非“生活困难大党员”、“流动党员”、“口袋党员”、“参教信教党员”注：本表经基层党委审核后，存入个人党员档案。填表要求和指标解释1.本表由党员本人填写并签名。2.籍贯指党员本人祖居所在地的当前国家政区名称。3.身份证号码指在公安户籍管理部门登记的身份证件号码。4.参加工作时间指经组织、干部、人事、劳动部门审定的该党员参加工作起始时间（军人填写入伍日期）。农村党员、个体工商户党员等可不填写。5.学历指由国家认可的在国内外各类教育机构接受正式教育并取得学历证书的学历。6.入党时间指按党章规定该党员加入中国共产党的日期。7.入党时所在党组织指该党员入党时所在党组织的名称。8.现工作单位指党员本人当前所从事工作或学习的单位全称。离退休党员或无职业党员可不填或填原工作单位。9.户籍所在地指该党员户籍所在的具体地址，不多于32个汉字。10.现居住地址指该党员目前长期居住的地址名称。11.所在党支部指该党员当前所在党支部的名称。12.现任党内职务指在党（工）委、党组、党（总）支部、纪委等担任书记、副书记、常委、委员、候补委员等。13.联系电话，包括党员个人手机号码、家庭电话、工作电话等。14.本表经基层党委审核后，存入个人党员档案。
