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罗YUAN县医院医疗质量简报（2012年第1期总第1期）内部资料质控办（医疗组）编一、近期医疗质量管理概述年初，我院顺利通过了“二甲”医院评审。长期以来全院上下一直在共同努力，期待着医疗质量有所改变，今天这种改变实现了，同时也标志着我院医疗质量从此登上了一个新的台阶。为了加强医院后“二甲”时期的质控工作，进一步贯彻落实医疗核心制度、规范医疗行为，近期在分管院长的指导下，质控办联合医务科对部分临床科室医疗质量情况进行了抽查。旨在确保医疗质量及医疗安全，以减少医疗纠纷的发生。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、科室质量管理小组活动和记录等。从收集到的资料分析，近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。这充分显示了争创“二甲”过程，对推动总体医疗水平上升的确定性。以下是第一季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）：1、门诊诊断与出院诊断符合率97%；2、入院诊断与出院诊断符合率96%；3、住院三日确诊率98%；4病房抢救成功率＞83.5%;5、病床使用率94.2%；6、出院病人平均住院日7.25天；7、病床周转次数4.25次/月；8、院内感染率＜8%;9、治愈好转率＞85%；10、病人死亡率＜1.5%。依上述数据来看，我院第一季度医疗运行是平稳而高效的。后“二甲”时期，根据院部部署并结合工作实际，质控办在医疗质量管理方面做了如下探索：1、以病案质量管理作为切入点，采用环节督查及全程跟踪方法，对病案质量进行常态化管理；2、年初病案管理委员会，修订了病案质量管理的相关制度和技术文件，体现了病案管理有章可循、有法可依；3、质控办加强了每月下病房抽查运行病历的力度，重点督查病历书写的规范性、及时性。随着全面质量管理理念的深入，病案质量管理作为医疗质量管理的基础，在提高病案质量管理规范化和科学化水平方面，成了我院医疗质量管理工作的重点；4、对发现存在的问题及时以书面形式（整改通知书）反馈至相关科室，并督促其及时整改并将整改情况书面反馈至医务科；5、质控办针对医疗核心制度，实行全员培训及考试；接成果。前病案方面牵涉较多的问题是：一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，医疗质量及住院病历的质量有了一定的提高。现依据我们平时掌握的情况，归纳整理后做个讨论，同时也要求科主任务必将简报内容对全体医生进行传达，并就存在的医疗缺陷，积极对照整改。二、病案质量管理第一季度病历归档各科都很及时，殳有拖欠，这在以往并不多见。这也是院部严肃和重申了病历管理过程与奖惩相挂钩后所带来的直1.首程及日常病程记录书写或打印不及时，病程记录中针对有关病情及辅助检查结果分析不够。还发现个别管床医师，病人已入院多天而缺大病历的；2.其他各类记录及配套文书签字缺或书写不及时；3.三级医师查房制度执行差，大多数被检病历三级医师查房体现不具体，主要是内涵不足，有的形同一级检诊，从而影响了整体病历质量的提高。4.围手术期管理不到位，部分重要医疗文书书写缺项，特别是术后缺手术记录；5.医嘱书写不够规范；6、医患沟通不到位，知情同意不完备；7、医技科室主要是少数报告单内容书写欠严谨，双签名执行的不规范。上述共性医疗缺陷，虽是老生常谈，但反复重申绝非无病呻吟，临床科室都已建立了质量管理组织，制订有相应的质量标，开展了旨在警示与提醒。分析原因，主要是一些医务人员对医疗文件书写的重要性认识不足，法制观念淡薄，安全意识没有跟上形势的要求。从以往经历的医疗纠纷经验来看，这很致命！三、临床医疗质量管理在强化病案管理的同时,我们也没有放松对科室质控的督导,各一定的质量管理工作，三月份开始各科室质控有所松懈，全院大多数科室质控小组有名存实亡之嫌，督查没有看到相关活动记录。第一季度门急诊个别医师首诊制度执行有缺陷，或诊疗处置违规，导致医疗纠纷两起，说明了该科在日常质控方面的缺失。事实上，我院领导也非常理解我们医务人员的疾苦,也明确表态过只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，即使产生医疗纠纷，其结果由医院承担。各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，妇产科这方面做得比较好...