感染性休克患者的麻醉管理【导读】在围术期，多种因素导致的脓毒症易演变为严重脓毒症及感染性休克，合并感染性休克的严重脓毒血症的死亡率高达40%。因此要求临床医生尤其麻醉医生掌握感染性休克的诊断、病理生理变化及治疗，并在此基础上开展多学科的紧密合作，共同做好感染性休克患者的围术期管理，以降低感染性休克患者的围术期死亡率。【病例简介】患者男，54岁，173cm，52kg。主诉∶直肠癌综合治疗后1年半，腹胀、呕吐、便秘1月余。术前诊断：肠梗阻；窦性心动过速；怀疑感染性休克。拟行手术∶剖腹探查术。既往史：2017年9月至12月在外院行化疗，2018年1月腹腔镜下直肠癌根治术+回肠末端双腔造口，2018年5月行回肠造口关闭术。麻醉前访视情况体格检查：患者神志清醒，对答如流，慢性病容，消瘦。体温（T）39.4°C，脉搏（P）152次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）88/58mmHg,血氧饱和度（SpO2）94%。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。全腹膨隆明显，皮肤紧张，腹部少许压痛，无反跳痛。双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。术前检查心电图（ECG）：窦性心动过速，V5-V6r波上升不良。胸片：左肺上叶前段，下叶外基底段轻度炎症。左侧胸腔少量积液。腹部平片：右中上腹见液气平面，左上腹肠管扩张明显。腹部CT∶腹部肠管扩张，腹腔大量积液。术前动脉血气分析循环情况感染性休克诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血清乳酸水平>2mmol/L。【问题】1.围术期感染性休克的诊断？2.感染性休克患者的病理生理变化？3.感染性休克的液体复苏？4.感染性休克患者血管活性药物和正性肌力药物应用的时机及药物选择？5.围术期感染性休克激素使用的时机、剂量和持续时间？6.ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？7.感染性休克麻醉前评估和准备？8.对于感染性休克患者，如何选择麻醉方式及麻醉药物？9.感染性休克麻醉术后转归？（病房或lCU）1.围术期感染性休克的诊断？根据2012年世界上30多种急危重症医学会的专家参与修订，出版于2013年2月的《脓毒症生存运动：治疗脓毒症和感染性休克国际指南》，定义感染性休克（septicshock）为适当补液治疗仍未能纠正的持续性脓毒症引起的低血压；感染性休克的本质：炎症导致紊乱而失调的宿主反应（包含炎症反应和涉及多系统的非免疫性反应）和危及生命的器官功能障碍；当脓毒症发生循环障碍及细胞/代谢异常，继而增加病死率的状态就是感染性休克。当围术期发生感染性休克的病理生理过程可以称为围术期感染性休克。脓毒症引起的低血压（sepsis-inducedhypotension）标准为收缩压（SBP）<90mmHg或平均动脉压（MAP）<70mmHg，或SBP下降40mmHg以上，或低于正常血压的2个标准差，且无其他原因的低血压。感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血清乳酸水平>2mmol/L，根据这一组合标准，感染性休克的住院病死率超过40%。感染性休克的诊断在脓毒症基础上，对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线的序贯器官衰竭评分（SOFA）评分设定为0，将感染后SOFA评分快速增加≥2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。快速SOFA评分（qSOFA）作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者（表5-7、图5-9）。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤100mmHg和呼吸频率≥22次/分共3项组成，符合2项或以上，即qSOFA评分≥2则为疑似脓毒症。由于SOFA已是重症医学领域常用的评分工具，且简单易行，因此工作组推荐将其作为lCU内脓毒症的临床诊断。而对于怀疑感染的非lCU患者，Seymour等研究提示qSOFA对于住院病死率的预测效度优于SOFA和SlRS，因而可作为患者的非常便捷的床旁脓毒症筛查工具。表5-7序贯（脓毒症相关）器官衰竭评分系统（SOFA）注:儿茶酚胺类药物剂量单位为μg/（kg·min），至少1小时；1mmHg=0.133kPa；氧合指数为PaO2（mmHg）/FiO22.感染性休克患者的病理生理变化？（1）感染、炎症反应与免疫:通常认为发生感染性休克时，致病微生物作用于机体，激活免疫...
