慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜下鼻窦开放手术临床路径与表单(2020年版)VIP免费

99慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜下鼻窦开放手术临床路径一、适用对象第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）鼻内镜下行鼻窦开放术（ICD-9-CM-3：22.2or22.41003or22.42004-009or22.51002or22.52004）二、诊断依据根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）三、治疗方案选择根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）四、标准住院天数≤5天五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前检查（一）必需的检查项目：1.三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（2020年版）1002.胸部平片、心电图；3.鼻腔鼻窦CT。（二）根据患者病情可选择检查项目：1.过敏原及相关免疫学检测；2.鼻功能测试。七、特殊药物使用1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物。2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。八、手术1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂3.手术：经鼻内镜行鼻窦开放术4.鼻腔填塞止血，注意引流通畅与鼻腔通气5.标本送病理检查九、术后治疗1.根据病情可选择复查部分检查项目。2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。3.鼻腔冲洗。4.清理术腔。十、出院标准1.一般情况良好；1012.没有需要住院处理的并发症。十一、变异及原因分析1.伴有全身性疾病症，需住院进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长。2.出现手术并发症需住院治疗，导致住院时间延长。102慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜下鼻窦开放手术临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）鼻内镜下行鼻窦开放术（ICD-9-CM-3：22.2or22.41003or22.42004-009or22.51002or22.52004）姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日合并（伴发）疾病第一诊断：时间住院第1天住院第2天（术前日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□完成入院记录、首次病志□开具检验检查单□上级医师首次查房并记录□病情评估□专科检查□及时与患者与家属沟通：交待病情、诊疗计划、治疗目的和手术风险。□核查检验检查结果□手术风险评估□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书，自费用品协议书等□向患者及家属交代围手术期注意事项□指导并训练患者术后呼吸方式□将患者护送到手术室□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□向护理人员交待手术情况及术后观察内容□注意观察生命体征，特别是呼吸情况□观察鼻腔填塞引流情况，注意引流通畅与鼻腔通气□向患者及家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□三级护理□普食□续用患者既往基础用药临时医嘱：□三大常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）□胸片、心电图□鼻腔鼻窦CT□过敏原及相关免疫学检测（必要时）□鼻功能测试（必要时）长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□三级护理□普食□续用患者既往基础用药临时医嘱：□手术医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻内镜下鼻窦开放术□术前禁食、禁饮□术前30分钟给予预防性抗菌药物□术前准备□其他特殊医嘱长期医嘱：□全麻后常规护理□鼻内镜下鼻窦开放术术后护理常规□一级护理□半流饮食□观察生命体征□给予预防性抗菌药物（术后48小时内）□床旁备气管切开包、吸痰器临时医嘱：□标本送病理检查□心电监护（必要时）□吸氧（必要时）□全麻术后4小时改半卧位□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教□入院护理评估□术前宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁食、禁饮□观察患者病情变化□注意引流液颜色和量□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名103时间住院第4...