领取《生殖健康服务证》声明书本夫妇领取《生殖健康服务证》,谨此声明:声明人(男方)姓名:性别:国籍:出生日期:年月日民族:职业:文化程度:身份证号:户口性质:户口所在地:现居住地:婚姻状况:(初婚/再婚)声明人(女方)姓名:性别:国籍:出生日期:年月日民族:职业:文化程度:身份证号:户口性质:户口所在地:现居住地:婚姻状况:(初婚/再婚)本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女
本夫妇上述声明完全真实,如有虚假,愿承担相应的法律责任
声明人(男方):声明人(女方):经办人:年月日年月日领取《生殖健康服务证》声明书(示范文本)本夫妇领取《生殖健康服务证》,谨此声明:声明人(男方)姓名:王**性别:男国籍:中国出生日期:**年*月*日民族:汉职业:务农或其他文化程度:初中或大专身份证号:330321*************户口性质:农业或非农业户口所在地*街道**村现居住地:**街道**村婚姻状况:初婚或再婚(初婚/再婚)声明人(女方)姓名:李**性别:女国籍:中国出生日期:**年**月**日民族:汉职业:务农或其他文化程度:初中或大专身份证号:330321*************户口性质:农业或非农业户口所在地:平阳县**街道**村现居住地:平阳县**街道**村婚姻状况:初婚或再婚(初婚/再婚)本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女
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声明人(男方):本人签字声明人(女方):本人签字经办人:**年*月*日**年*月*日终身只生一个孩子申请表证号:父亲姓名出生年月职务工作单位母亲姓名出生年月职务工作单位孩子姓名性别出生年月日健康情况家庭详细地址落实哪种节育措施男方单位(村、居委会)意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日女方单位(村、居委会)意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日乡(镇)计生办审核意见单位负责