第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页附件：建设项目竣工环境保护验收申请项目名称建设单位（盖章）法定代表人联系人联系电话邮政编码邮寄地址福建省环境保护厅制第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页说明1.本验收申请替代国家环保总局环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。2.本验收申请表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面页建设单位需加盖公章。5、本报告属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6、本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页表一基本信息建设项目名称（验收申请）建设项目名称（环评批复）建设地点行业主管部门或隶属集团建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间审批、核准、备案机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位环保验收调查或监测单位工程实际总投资（万元）环保投资（万元）建设项目开工日期同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期建设项目投入试生产（试运行）日期第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页表二环境保护执行情况环评及其批复情况实际执行情况备注建设内容（地点、规模、性质等）生态保护设施和措施污染防治设施和措施其他相关环保要求注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页表三验收组意见组长：（签字）第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页表四验收组名单姓名单位职务/职称签名组长（副组长）成员第10页共10页第9页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共10页表五行业主管部门、地方环保行政主管部门意见行业主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日所在地环境保护行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日第11页共10页第10页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共10页表六负责验收的环境保护行政主管部门意见负责验收的环境保护行政主管部门意见：环验【】号（公章）经办人（签字）：年月日第12页共10页第11页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共10页
