第1页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共21页创卫检查表第2页共21页第1页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共21页目录1、垃圾（建筑、生活）清理记录2、废弃物处理统计表3、环保控制检查记录4、排水系统检查记录5、宿舍卫生检查记录6、食堂卫生检查记录7、食品留样纪录8、厕所检查记录9、门卫工作检查记录10、创卫活动经费支出情况附：两证复印件（卫生许可证、健康证）第3页共21页第2页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共21页垃圾（建筑、生活）清理记录时间垃圾量运输工具倾倒地点建筑生活第4页共21页第3页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共21页废弃物处理统计表第5页共21页第4页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共21页环保控制检查记录检查人检查时间噪声控制声源分贝影响情况改进措施气体控制产生原因控制措施序号处理日期废弃物种类处理方法处理量审批人签字经手人签字备注单位数量第6页共21页第5页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共21页影响情况改进措施强光控制产生原因控制措施影响情况改进措施备注每月完成一次以上三个项目的检查第7页共21页第6页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共21页排水系统检查记录验收人验收时间验收情况一验收地点存在主要问题及整改措施二验收地点存在主要问题及整改措施三验收地点存在主要第8页共21页第7页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共21页问题及整改措施备注第9页共21页第8页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共21页宿舍卫生检查记录检查人检查时间存在主要问题复查情况复查人复查时间备注每周检查一次第10页共21页第9页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共21页第11页共21页第10页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共21页食堂卫生检查记录检查人检查时间存在主要问题复查情况复查人复查时间备注每周检查一次第12页共21页第11页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共21页第13页共21页第12页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共21页食品留样纪录年食品名称留样时间留样人检样时间检样结果检样人月日第14页共21页第13页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共21页第15页共21页第14页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共21页厕所卫生检查记录检查人检查时间存在主要问题复查情况复查人复查时间备注每周检查一次第16页共21页第15页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共21页第17页共21页第16页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共21页门卫工作检查记录检查人检查时间检查情况进出人员登记整改措施进出车辆登记整改措施车辆冲洗记录整改措施车辆装载检查整改措施第18页共21页第17页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第18页共21页备注第19页共21页第18页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第19页共21页创卫活动经费支出情况第20页共21页第19页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页共21页名称记录人记录时间支出情况汇总事项时间金额事项时间金额事项时间金额事项时间金额事项时间金额事项时间金额备注第21页共21页第20页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页共21页两证复印件（卫生许可证、健康证）
