餐饮服务单位自查表（年月日）企业名称：（盖公章）法定代表人：生产地址：许可证编号：检查项目序号检查内容企业自查结果监管部门核查结果主体资格1许可证合法有效。□符合□不符合□符合□不符合2无转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为。□符合□不符合□符合□不符合3经吕地址、经吕范围与许可经吕项目一致，无超范围经吕现象。□符合□不符合□符合□不符合4原许可经营条件未发生变化或者发生变化后按规定进行了相应的变更或者报告等。□符合□不符合□符合□不符合5在显着位置摆放或者悬挂许可证。□符合□不符合□符合□不符合6按规定对量化分级管理等级进行公示并落实食品安全状况“外置化”。□符合□不符合□符合□不符合组7建立食品安全第一责任人的责任制，并落实到位，明确各环节、各岗位从业人员的责任。□符合□不符合□符合□不符合8有食品安全管理机构并配备专职或兼职食品安全管理人员。□符合□不符合□符合□不符合9制定从业人员健康体检和培训考核、食品安全自查自检、食品经营过程与控制、场所及设施设备清洗消毒和维修保养、索证索票和进货查验、食品贮存管理、废弃物处置、食品添加剂管理、突发事件应急处置等食品安全管理制度。□符合□不符合□符合□不符合10对外承包经营性质的食堂等制定准入要求，并督促承包人落实各项食品安全管理制度。□符合□不符合□不适用（合理缺项）□符合□不符合□不适用（合理缺项）11从业人员持有有效健康体检及培训考核合格证明。□符合□不符合□符合□不符合12建立从业人员健康档案。□符合□不符合□符合□不符合13食品安全管理人员有效履职，定期对单位内部食品安全管理情况进行自查。□符合□不符合□符合□不符合14执行从业人员培训制度并建立培训档案。□符合□不符合□符合□不符合15执行从业人员晨检制度。□符合□不符合□符合□不符合16及时调离患有有碍食品安全疾病的职业禁忌人员。□符合□不符合□符合□不符合17从业人员个人卫生符合基本要求（穿戴洁净的工作衣帽，戴口罩；不留长指甲、涂指甲油、戴戒指等；不在加工场所吸烟；无手部破损、发热等带病上岗情况）。□符合□不符合□符合□不符合18食品及原料、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票齐全。□符合□不符合□符合□不符合19按要求落实进货查验制度并做好台账记录。□符合□不符合□符合□不符合20中型以上餐饮单位、学校食堂、中央厨房、集体用餐配送单位加入食品安全电子追溯平□符合□不符合□符合□不符合织制度人员管理采购台并正常使用。□不适用（合理缺项）□不适用（合理缺项）21严格执行“禁散”规定，无购进使用散装酱油、醋、食用油行为。□符合□不符合□符合□不符合22未采购使用国家明令禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂、食品相关产品。□符合□不符合□符合□不符合23食品库房与非食品库房分设，食品库房未放置有毒、有害物品。□符合□不符合□符合□不符合24食品库房放置的食品分类分架，并离地离墙250px以上贮存，通风防潮防鼠。□符合□不符合□符合□不符合25冷冻（藏）冰箱（柜）符合生熟食品分开、肉类与蔬菜、水产品分开存放。□符合□不符合□符合□不符合26开展定期检查与清理，库房无过期变质、腐败变质、标识不合格等不符合要求的食品及原料。□符合□不符合□符合□不符合27实施“明厨亮灶”（应采用透明隔断或视频传输等方式展示后厨关键场所的加工过程）工程，接受消费者监督。□符合□不符合□符合□不符合28加工经营场所干净、整洁、卫生（墙壁、天花板、门窗、地面、操作区等加工经营场所整洁卫生，排水沟通畅，“三防”措施落实）。□符合□不符合□符合□不符合29流程布局合理（食品处理区按照原料进入、原料处理、加工制作、成品供应等生进熟出的单一流向进行合理布局，防止食品在存放、操作中产生交叉污染）。□符合□不符合□符合□不符合30设施设备有效运转，冷藏冷冻设施、工用具、操作台、洗手消毒设施、供水设施、通风排烟设施、采光照明设施、防尘防鼠防虫设施、废弃物暂存设施等充足，且能正常运转。□符合□不符合□符合□不符合31未使用过期、变质等不符合食品安全标准及法...
