ACS-腹腔间隙综合症VIP免费

腹腔间隙综合征RICU王颖第一页，共二十九页。定义任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征〔Abdominalcompartmentsyndrome简称ACS〕第二页，共二十九页。发病率及病死率在ICU中，IAH及ACS的发生率分别为35%及5%，其中ACS的死亡率达38%～71%创伤后腹腔填塞患者中，ACS的发生率为15%，死亡率达62.5%儿科ICU非创伤性ACS的死亡率亦很高，经开腹减压后死亡率仍达58%早期认识并及时处理ACS是关键！第三页，共二十九页。几个重要概念：IAP指腹腔内稳态压力,在重症成年患者人群中正常IAP约为5～7mmHg第四页，共二十九页。测压方法及要点：直接测定:经腹壁腹腔内插管连接压力计或传感器进行测量。因其有创且操作复杂,目前仅用于动物试验及局部应用腹腔镜置管的临床研究间接测定:通过测定直肠、下腔静脉、胃、膀胱等压力间接反映腹内压。动物实验结果说明后三种途径测定的压力与直接测定结果具有较高的相关性。临床最常用的是经膀胱途径间接测定IAP第五页，共二十九页。IAP大小以mmHg表示〔1mmHg=1.36cmH2O〕以呼气末时数值为准测定时必须处于仰卧体位以耻骨联合部位为调零点测膀胱压时注入膀胱内无菌盐水量不超过25ml-50ml膀胱注水后30~60s再测定压力,以等待逼尿肌松弛测定时须在无腹肌紧张状态下进行呼气时测压,测压时暂停呼吸机的应用第六页，共二十九页。IAH为持续的或反复的病理IAP≥12mmHgIAH分为4级:Ⅰ级：IAP12～15mmHgⅡ级：IAP16～20mmHgⅢ级：IAP21～25mmHgⅣ级：IAP＞25mmHg第七页，共二十九页。ACS为IAP持续＞20mmHg伴随进行性器官功能障碍衰竭。第八页，共二十九页。APP〔腹腔灌注压)=平均动脉压(MAP)－腹内压(IAP)APP值降低不仅显示IAP的严重程度而且反映腹部血流量缺乏。液体复苏监测APP要比单纯IAP监测更重要。在适当复苏后APP仍然低，应当考虑使用去甲肾上腺素等血管活性药物以使APP≥60mmHg，特别是后负荷低伴有脓毒性休克的患者IAH患者经复苏APP仍＜60mmHg那么预示患者必然死亡第九页，共二十九页。ACS分型：病因不同分为原发、继发及再发3型。原发性ACS是指与腹盆腔区域的损伤或疾病相关，通常需要早期外科或放射介入干预;如腹膜炎、肠麻痹、盆腔腹腔创伤。继发性ACS是指非源自腹盆腔区域;如液体复苏、缺血再灌注。再发性ACS指原发或继发性ACS经治疗缓解后再次发生ACS。第十页，共二十九页。按病变部位分为腹壁型、腹腔型、腹膜后型腹壁型：最常见的病因是腹部大面积烧伤、焦痂形成等导致腹壁顺应性降低，活动受限，腹腔内容积相对较小，IAP升高时腹壁的缓冲作用受到限制。腹腔型：常见于腹部创伤、腹腔内大出以及严重的肠胀气、肠梗阻所致的IAP升高。腹膜后型：常见有重症胰腺炎、腹膜后出血、骨盆骨折、感染等疾病。第十一页，共二十九页。按起病急缓分为急性和慢性急性：重症胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻、腹主动脉瘤破裂等慢性：妊娠、腹腔巨大肿瘤、腹水等第十二页，共二十九页。IAH/ACS高危因素腹壁顺应性降低：(1)急性呼吸功能衰竭,尤其是在气道压增高的情况下;(2)腹部手术高张力闭合后;(3)严重创伤及烧伤;(4)俯卧体位,头床夹角大于30;(5)高体重指数,中心型肥胖腹部脏器内容物增加:(1)胃肠麻痹;(2)肠梗阻;(3)结肠假性梗阻等腹腔内容量增高:(1)腹腔内积血;(2)气腹;(3)腹水及肝功能不全毛细血管渗漏与液体复苏:(1)酸中毒(pH<7.2);(2)低血压;(3)低体温;(4)大量输血(24h输血量超过10U);(5)凝血功能障碍;(6)大量液体复苏治疗(24h液体量大于5000ml);(7)急性胰腺炎;(8)少尿症;(9)脓毒症;(10)严重低蛋白血症(血浆清蛋白<20g/L);(11)严重创伤及烧伤;(12)损伤控制性剖腹手术第十三页，共二十九页。不良后果：心肺功能受损由于腹内压增高，直接压迫下腔静脉使回心血量减少;腹内压增高使膈肌抬高导致胸腔压力增加，进一步减少了回心血量，造成心输出量减少，反响性的心率加快，各组织器官血液灌注缺乏，易被误诊为心衰;膈肌抬高肺总容量减少，肺顺应性降低，吸气压增高，肺实质内中性粒细胞聚集，大量的炎性介质的释放...