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漯河市第三人民医院呼吸与危重医学科谷旭红2022年05月04日病例分享第一页，共四十五页。某某，男，70岁，代主诉：间断咳、痰、喘40余年,气喘加重伴咯血20年，再发伴发热2天，意识不清10分钟。病史第二页，共四十五页。病史现病史：40年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年屡次冬春季节发作，经治疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近20年气喘逐渐加重，轻微活动即有病症，17年来间断出现咯血，量约10到100ml不等，曾就诊于北京、郑州等多家医院，屡次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，多发肺大泡，支气管扩张〞等，在家长期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受凉后上述病症再发伴发热，体温38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星〞等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约10分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼120入院。第三页，共四十五页。病史既往史：既往有高血压病史20年，常服用“拜心同10mgqd〞血压在130/70mmH左右，发现前列腺增生15年，常服用“哈乐〞。无“糖尿病〞，“冠心病〞等病史。第四页，共四十五页。入院情况入院查体：T36.6℃，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg，SaO20-30%中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160次/分，律齐。腹软，肝脾未触及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC11.60×109/L，N97.70%,HGB119g/L，PLT195×109/L尿常规：尿酮体+-，尿蛋白++，尿糖+动脉血气〔已插管上机，FiO21.0〕：PH7.051pco2101.9mmHgpo251mmHgHCO3-19.8mmol/LBE-2.8mmol/LLac7.00mmol/L。第五页，共四十五页。入院情况尿常规：尿酮体+-；尿蛋白++；尿糖+；镜检：尿红细胞12/HP。镜检：尿红细胞：66.80/ul比重：1.015。生化检查：电解质：血清钠138.70mmol/L；血清钾4.06mmol/L；血氯98.30mmol/L；肾功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l总蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l血谷丙转氨酶21U/L；血清总胆红素8.0umol/L；血清直接胆红素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；胆固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；载脂蛋白A11.32g/L；载脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80SecINR1.04APTT:23.10SecTT:25.20SecFIB:3.63g/L。心力衰竭测定：NT-proBNP：557pg/mL。第六页，共四十五页。8月12日第七页，共四十五页。入院诊断1重症社区获得性肺炎休克2型呼吸衰竭酸碱失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性发作支气管扩张多发肺大泡慢性肺源性心脏病〔心功能代偿期〕阵发性房颤、房扑3.高血压3级极高危4.前列腺增生第八页，共四十五页。入院时抢救过程立即气管插管、呼吸机辅助治疗〔ASV、SIMV/VC、ASV〕。控制感染〔舒普深2.0gQ6h〕抗炎〔甲强龙40mg/q8h〕、舒张气道〔布地奈德+复方异丙托溴铵、多索茶碱〕、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗入院1小时后，指脉氧95%左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下降至60/20mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用。补液1小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧70%左右，HR160次/min，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗入院5小时后，血压升至99/63mmHg〔去甲18mg,1ml/h〕，呼之睁眼，神志转清，生命体征较前平稳。第九页，共四十五页。治疗原那么呼吸支持、气道管理感染控制抗炎治疗支气管舒张剂内环境稳定营养支持第十页，共四十五页。营养风险筛查：NRS-2002第一步筛查工程是〔√〕否〔〕1BMI<20.5√2患者在过去3个月体重是否下降?√3患者在过去1周内饭量是否减少?√4患者有无严重疾病?〔√〕(是：如果以上任一问题答复“是〞，那么直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题答复“否〞，应每周重复调查1次。比方患者方案接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持方案，能够减少发生营养风险的概率。)第十一页，共四十五页。第二步：营养监测评分(最终筛查)...