急性呼吸窘迫综合征的呼吸支持策略林建东福建医科大学附属第一医院ICU第一页，共五十八页。病理生理根底(一)肺容积减少肺顺应性降低肺泡外表活性物质减少引起的外表张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少肺纤维化第二页，共五十八页。病理生理根底(二)通气／血流比例失调生理学分流真性分流或解剖样分流ARDS早期肺内分流率(Qs／Qt)可达l0％~20％，后期高达30％以上。肺毛细血管通透性明显增加第三页，共五十八页。ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持目的是保证全身氧输送，改善组织细胞缺氧。第四页，共五十八页。ARDS的呼吸支持策略氧疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)到达60～80mmHg。第五页，共五十八页。常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度，但难以解决由于肺泡塌陷导致的肺内分流情况。正压机械通气是的呼吸支持主要手段ARDS的呼吸支持策略第六页，共五十八页。无创机械通气(NIV)1)ARDS应慎用无创机械通气。荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势但分层分析显示NIV对ARDS的疗效并不明确。ARDS的呼吸支持策略第七页，共五十八页。2)可试用无创通气的ARDS患者。ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。免疫功能低下的患者发生ARDS，早期可首先试用NIV。ARDS的呼吸支持策略第八页，共五十八页。RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。NIV无指征的过度应用往往导致延误气管插管时机，气管插管的延误往往使ARDS患者错失治疗时机，延误治疗，增加病死率。ARDS的呼吸支持策略第九页，共五十八页。3)应用无创通气时应注意：ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力缺乏：④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症ARDS的呼吸支持策略第十页，共五十八页。有创机械通气1)有创机械通气时机的选择。ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症，或经NIV治疗失败时应气管插管进行有创机械通气。ARDS的呼吸支持策略第十一页，共五十八页。有创机械通气2)ARDS患者应实施肺保护及肺开放的通气策略。限制气道平台压、充分肺复张及采用适当水平呼气末正压(PEEP)的肺保护及肺开放的通气策略。ARDS的呼吸支持策略第十二页，共五十八页。有创机械通气3)肺保护性通气策略的实施在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。ARDS的呼吸支持策略第十三页，共五十八页。研究数据显示：气道平台压分组(23、23-27、27-33、>33cmH20)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5-6、7-8、9-10、11-12ml／kg)病死率无显著差异(p=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P<0.001)。ARDS的呼吸支持策略第十四页，共五十八页。有创机械通气4)塌陷肺泡的复张。塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性的，也就是说，塌陷肺泡的复张需要一定的开放压和维持时间。Openlungandkeepit.目前临床常用压力70cmH20。持续时间为20~60s，有的可达2min。ARDS的呼吸支持策略第十五页，共五十八页。保存自主呼吸局部通气支持模式可局部减少对机械通气的依赖，降低气道峰值压，减少对静脉回流和肺循环的影响。ARDS的呼吸支持策略第十六页，共五十八页。重症ARDS机械通气序贯法小潮气量通气--肺保护！第十七页，共五十八页。小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率98年AmatoN=53Control:12ml/KgProtective:6ml/KgProtectivegroup:--bettersurvivalatD28--higherrateofweaning第十八页，共五十八页。小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率第十九页，共五十八页。重症ARDS机械通气序贯法小潮气量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2...
