ICU患者的镇静和镇痛第一页，共四十四页。ICU患者面临：1、因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2、被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音〔机器声、报警声、呼喊声……〕睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3、气管插管、导尿管、胃管、各种引流管，让人难受、痛苦4、对死亡的恐惧、对家人的思念第二页，共四十四页。•上述的种种恶性刺激增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧〞而躁动挣扎，危及生命平安•所以，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。第三页，共四十四页。实施恰当的镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少,住ICU时间缩短。第四页，共四十四页。镇静目的•1、治疗性镇静:•如控制癫痫或惊厥状态，控制破伤风强直，降低颅内压•2、舒适性镇静：•如缓解病人焦虑不安、激惹烦躁、疼痛不适情绪，提高机械通气病人的带机顺应性第五页，共四十四页。ICU的镇静目标水平是患者平静、易于唤醒对生理刺激有正常反响，保存各种保护性反射，并维持正常的睡眠－苏醒周期。第六页，共四十四页。镇静和镇痛的危险镇静和镇痛的危险疼痛忧虑高血压人机对抗心动过速氧耗增加低碳酸血症创伤后应激失调镇静镇痛不足昏迷低血压呼吸抑制心动过缓免疫抑制肾功能不全麻痹性肠梗阻深静脉血栓形成镇静镇痛过度第七页，共四十四页。镇静评价•主观评分：Ramsay评分•SAS评分•MAAS评分•客观评价：脑电双频指数(Bispectral•Index,BIS〕•脑电图•听觉诱发电位第八页，共四十四页。评分系统•Ramsay评分：最常用，使用范围广，但其•评分标准较为粗略，对镇静状态没有具体和特异度描述，镇静适度的界限比较模糊。•SAS评分(Riker镇静、躁动评分):基于综合性的成人ICU•MAAS评分(肌肉活动评分):基于外科成人ICU第九页，共四十四页。Ramsay评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反响4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响迟钝6嗜睡，无任何反响第十页，共四十四页。SAS评分•伤害刺激：吸痰或用力按压眼眶、胸骨或者甲床5秒第十一页，共四十四页。MAAS评分第十二页，共四十四页。•这些评分系统原理主要通过检查患者对生理刺激运动反响程度来判断镇静程度的深浅,其客观性受到一定程度影响,并且不适用于应用肌松剂及深度镇静的患者第十三页，共四十四页。脑电双频指数(BIS〕•脑电双频指数〔BIS〕综合了脑电图〔EEG〕中频率、功率、位相、谱波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，目前被认为是评估镇静深度的敏感、准确、实时、方便的客观指标，并与催眠药物〔异丙酚、咪唑安定等〕的血药浓度、脑代谢率有很好的相关性。•通过监测病人BIS值的变化，可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用。有研究认为，BIS值65～80是意识消失后易于唤醒的适当的镇静催眠水平。第十四页，共四十四页。第十五页，共四十四页。第十六页，共四十四页。第十七页，共四十四页。•BIS的数值表示范围为0－100,数字减少时表示大脑皮层抑制加深。它能迅速反响大脑皮层功能状况,目前被认为是评估意识状态,包括镇静深度的最为敏感、准确、实时、方便的客观指标。第十八页，共四十四页。BIS的局限1)不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变；2)不能预测意识的恢复时间；3)不能用于监测镇静时的意识状态；4)对于有CNS损伤的病人，EEG低电压的病人，BIS无意义。5〕低血糖、低血容量、低体温以及中枢神经系统的疾病〔癫痫发作后、老年痴呆症、脑瘫、颅脑损伤等〕会导致BIS值下降。第十九页，共四十四页。常用的镇静药物•咪唑安定•丙泊酚•劳拉西泮第二十页，共四十四页。•苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物•作用强度是安定的2~3倍•咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显•丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率第二十一页，共四十四页。咪唑安定•负荷剂量：0.03-0.3mg/kgivst•维持剂量：0．04～0．2mg／kg．h第二十二页，共四十四页。丙泊酚•丙泊酚...
