CABG个案查房VIP免费

冠脉搭桥术个案查房第一页，共二十三页。主要内容护理措施护理问题病例介绍第二页，共二十三页。一般资料患者：12床，张某，女，55岁，主诉“反复心慌一年余，加重伴胸闷3月”，于2015-08-17入住我科。第三页，共二十三页。现病史患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适，心慌症状偶尔发作，无胸闷、胸痛、气喘不适，患者至当地医院就诊，予“速效救心丸”口服，效果尚可。3月前，患者心慌症状发作频繁，且口服药物效果不佳，加重伴胸闷不适，多于较重体力活动后出现，静息状态下无气喘胸闷症状，夜间可平卧入眠。患者至东海县医院就诊，予住院输液治疗，效果不佳。患者2月前至我院门诊就诊，查心脏彩超示：“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%。”患者十余天前因血尿至我院就诊，收住入泌尿外科，予调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转，来我科就诊拟行手术治疗，病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。第四页，共二十三页。既往史：平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史，否认药物及食物过敏史，10年前有“耳聋”病史，否认手术及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。月经及生育史：已绝经。生育史：3-0-0-3。家族史：：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。第五页，共二十三页。护理查体脉率：78次／分，血压：136／85mmHg，口唇不绀，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。心率78次／分，心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音。P2增强。无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及肿大。无杵状指，双下肢无浮肿。第六页，共二十三页。心脏彩超(2015-06-20本院）：“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全，少量反流，EF58%。”心电图(2015-08-17本院）：心房颤动，心室率102次/分。辅助检查第七页，共二十三页。入院诊断风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全心房颤动心功能II级耳聋第八页，共二十三页。治疗经过入院后给予强心、利尿、抗凝等治疗，完善相关术前检查。2015-08-24患者转心内科行冠脉造影检查提示：第一对角支近段狭窄90%；2015-09-01患者在全麻体外循环下行“二尖瓣机械瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术”，术毕转监护室进一步治疗；术后第1天拔除气管插管，2015-09-03转回普通病房，予多巴胺、硝酸甘油维持心功能，予强心、利尿、调脂、扩冠、抗凝、化痰、保护消化道粘膜等治疗，加强营养支持、加强体疗，控制水入量。病程中患者血糖高，予胰岛素对症治疗，控制饮食。术后第4天，拔除心包纵膈引流管。2015-09-15患者术后恢复顺利，一般情况好，常规复查心电图、胸片、心脏彩超等检查无特殊，予出院。第九页，共二十三页。术后主要存在护理问题清理呼吸道无效活动无耐力疼痛焦虑知识缺乏有感染的危险有皮肤完整性受损的危险有电解质紊乱的危险潜在并发症：出血、低心排综合征、肾衰竭第十页，共二十三页。清理呼吸道无效---与术后咳痰无力及痰液粘稠有关护理目标：患者能有效咳嗽咳痰，肺部痰鸣音及啰音减少。护理措施：评估病人气道痰液量及粘稠度；保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠；加强体疗，定时翻身、拍背，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，必要时予以吸痰；雾化吸入每日2-3次；遵医嘱静脉运用抗炎及化痰药物。护理评价：患者呼吸道通畅，痰液及时吸出，听诊两肺呼吸音粗，未闻及肺部啰音第十一页，共二十三页。活动无耐力---与手术创伤所致乏力、倦怠有关护理目标：病人活动耐力增加，逐步增加活动量。护理措施：加强营养，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物；保持病室安静，减少对病人的干扰，保证充足的睡眠；鼓励患者早期床上活动，做深呼吸运动、踝泵运动、自行翻身和坐起，若病情...