冠脉搭桥术个案查房第一页,共二十三页。主要内容护理措施护理问题病例介绍第二页,共二十三页。一般资料患者:12床,张某,女,55岁,主诉“反复心慌一年余,加重伴胸闷3月”,于2015-08-17入住我科。第三页,共二十三页。现病史患者一年前无明显诱因开始出现心慌不适,心慌症状偶尔发作,无胸闷、胸痛、气喘不适,患者至当地医院就诊,予“速效救心丸”口服,效果尚可。3月前,患者心慌症状发作频繁,且口服药物效果不佳,加重伴胸闷不适,多于较重体力活动后出现,静息状态下无气喘胸闷症状,夜间可平卧入眠。患者至东海县医院就诊,予住院输液治疗,效果不佳。患者2月前至我院门诊就诊,查心脏彩超示:“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全,少量反流,EF58%。”患者十余天前因血尿至我院就诊,收住入泌尿外科,予调整抗凝治疗。现患者血尿症状好转,来我科就诊拟行手术治疗,病程中患者无心前区疼痛、头痛、晕厥、抽搐、昏迷、咯血、关节疼痛、咳泡沫痰史。无高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡病史。第四页,共二十三页。既往史:平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史,否认药物及食物过敏史,10年前有“耳聋”病史,否认手术及外伤史。国家计划免疫预防接种史不详。否认输血史。个人史:出生并生长于本地,无粉尘、毒物、放射性物质接触史,无传染病接触史,无疫区接触史,无烟酒嗜好。已婚,配偶体健。月经及生育史:已绝经。生育史:3-0-0-3。家族史::无结核、肝炎、性病等传染性疾病,无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。第五页,共二十三页。护理查体脉率:78次/分,血压:136/85mmHg,口唇不绀,两肺呼吸音粗,无干湿罗音。心率78次/分,心律绝对不齐。心尖区可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音。P2增强。无心包摩擦音。腹平软,肝脾肋下未及肿大。无杵状指,双下肢无浮肿。第六页,共二十三页。心脏彩超(2015-06-20本院):“二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全,少量反流,EF58%。”心电图(2015-08-17本院):心房颤动,心室率102次/分。辅助检查第七页,共二十三页。入院诊断风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全三尖瓣轻度关闭不全心房颤动心功能II级耳聋第八页,共二十三页。治疗经过入院后给予强心、利尿、抗凝等治疗,完善相关术前检查。2015-08-24患者转心内科行冠脉造影检查提示:第一对角支近段狭窄90%;2015-09-01患者在全麻体外循环下行“二尖瓣机械瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术”,术毕转监护室进一步治疗;术后第1天拔除气管插管,2015-09-03转回普通病房,予多巴胺、硝酸甘油维持心功能,予强心、利尿、调脂、扩冠、抗凝、化痰、保护消化道粘膜等治疗,加强营养支持、加强体疗,控制水入量。病程中患者血糖高,予胰岛素对症治疗,控制饮食。术后第4天,拔除心包纵膈引流管。2015-09-15患者术后恢复顺利,一般情况好,常规复查心电图、胸片、心脏彩超等检查无特殊,予出院。第九页,共二十三页。术后主要存在护理问题清理呼吸道无效活动无耐力疼痛焦虑知识缺乏有感染的危险有皮肤完整性受损的危险有电解质紊乱的危险潜在并发症:出血、低心排综合征、肾衰竭第十页,共二十三页。清理呼吸道无效---与术后咳痰无力及痰液粘稠有关护理目标:患者能有效咳嗽咳痰,肺部痰鸣音及啰音减少。护理措施:评估病人气道痰液量及粘稠度;保持病室空气清新,温湿度适宜。保证足够的液体摄入量,预防脱水致痰液黏稠;加强体疗,定时翻身、拍背,鼓励病人有效咳嗽、咳痰,必要时予以吸痰;雾化吸入每日2-3次;遵医嘱静脉运用抗炎及化痰药物。护理评价:患者呼吸道通畅,痰液及时吸出,听诊两肺呼吸音粗,未闻及肺部啰音第十一页,共二十三页。活动无耐力---与手术创伤所致乏力、倦怠有关护理目标:病人活动耐力增加,逐步增加活动量。护理措施:加强营养,鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物;保持病室安静,减少对病人的干扰,保证充足的睡眠;鼓励患者早期床上活动,做深呼吸运动、踝泵运动、自行翻身和坐起,若病情...