CRRT患者的代谢特点及营养策略VIP免费

CRRT患者的代谢特点及营养策略宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2022年8月6日第一页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持续6h急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持续12h急性肾衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stagekidneydisease)肾功能完全丧失超过3月第二页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)•10～30％重症患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治疗•因素：–摄入缺乏与分解增加导致能量与营养的负平衡营养状况–加重负平衡，营养不同，分子去除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂•了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICU第三页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)AKI/ARF患者CRRT时面临的困难•处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由•此导致严重应激及代谢紊乱•肾脏本身病理改变肾脏代谢、平衡功能丧失•RRT对营养状态影响的“双面性〞影响营养治疗目标的实现•能量与营养素丧失量较难评估，特别是接受•CRRT治疗期间••JAmSocNephrol1999,10:581-593第四页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)AKI/ARF时营养代谢改变的特点•AKI/ARF时体内代谢改变：–底物的利用异常–胰岛素抵抗–高分解代谢：EE明显–酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化–儿茶酚胺水平增加分解代谢及代谢率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:2449第五页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)ARF/CRRT对营养代谢的影响•CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩的功能•小分子物质〔葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等〕以及中小分子蛋白质等营养物质均可以经滤膜丧失•激活生物不相容刺激蛋白质分解第六页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)ARF/CRRT对营养代谢的影响•营养丧失–热量丧失–营养素丧失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)–电解质丧失：磷酸盐、镁，钾–短链蛋白〔shotchains‐〕去除：激素、介质第七页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)CRRT对糖代谢的影响•CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜•CRRT期间，糖的丧失量大约40~80g/d第八页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)CRRT对糖代谢的影响•当病人血糖水平为100mg/dL•应用无糖置换液CRRT•滤过流速保持在2.5L/hr•当病人血糖水平为150mg/dL时，•葡萄糖丧失约90gor360kcal/d葡萄糖丧失约60gor240kcal/d第九页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)CRRT对蛋白质代谢的影响•各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢•–蛋白质分解代谢:ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.5~2.0g/kg•–氨基酸谱发生改变•炎症介质释放炎症反响、血液丧失，但这种丧失比起严重疾病打击后已存在的应激反响那么可忽略不计•AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244第十页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)CRRT时蛋白质〔AA〕丧失•氨基酸/蛋白质丧失量：7-50g/day•–AA：小分子物质〔MW为145Da〕，其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响•–每升置换液约丧失氨基酸0.2g，10-15％第十一页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)CRRT相关的蛋白质丧失•影响蛋白质丧失量的因素：•–滤器大小(膜面积)和材料•–溶质本身的特性〔分子大小〕•–置换液量越大，通过滤器次数越多，丢•失AA也越多•–总超滤量•–血浆氨基酸和蛋白质的浓度第十二页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)置换液量越大，通过滤器次数越多，丧失营养素量也越多LauraMaursetter,NClP202226:382第十三页，共三十一页。IntensiveCareUnit(ICU)AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响•困惑：能量与营养的丧失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人•–氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得•–ALB、PAB等水平：动态评估第十四页，共三十一页。Intens...