心内科病例讨论VIP专享VIP免费

心内科病例讨论于X男性，4岁。病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3〜5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持既往史高血压病年，血压最高达130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史个月。“甲状腺功能减退症”病史个月（具续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。体格检查T36.8°C；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg°R18次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0・5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1该患者应该首先做哪些检查？解说①心电图V1〜V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1〜0.2mv,T波倒置。②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2・4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：WBC10・5x109/L。问题2根据目前的临床资料能否明确诊断?解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重,病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10天前突发胸痛，持续不缓解，心电图可见V1〜V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1〜0.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升咼，血常规提示白细胞升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPI级的临床诊断。问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别？如何进行鉴别？解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称,因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、围,结合患者近个月存在“甲状腺功能减退食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征,考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性...