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天津理工大学学生家庭情况调查表院（系）专业班级学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长该学生为①孤儿②烈士子女③单亲④残疾⑤家中有残疾人或病人⑥下岗职工子女家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位年收入（万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）学生本学年已获资助情况家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员下岗情况家庭欠债情况其他情况签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人：年月日单位（公章）：年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）
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