严重肺部感染诊治策略第一页，共五十六页。肺炎的CRX第二页，共五十六页。肺炎损害的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症第三页，共五十六页。肺部感染的特点肺部感染是临床最常见的感染性疾病呼吸道感染的发病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常见原因的第6位占各种医院感染死亡原因的首位第四页，共五十六页。肺炎发生率和病死率升高的原因病原体变迁易感人群结构改变〔老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊断困难抗生素不合理使用致细菌耐药性增加人口贫困化第五页，共五十六页。肺炎的分类*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、能看出的特定致病菌所致第六页，共五十六页。肺炎的发生机制宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。细菌进入呼吸道的过程•直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎•血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染第七页，共五十六页。VAP的内源性吸入机制健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入MV假设伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的细菌储存库第八页，共五十六页。VAP的外源性吸入机制呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散频繁的更换管道〔24-48h〕增加污染时机合理管道更换：7天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道第九页，共五十六页。重症肺炎〔CAP〕意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气血压<90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析第十页，共五十六页。多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究0.00014.71无效初始治疗0.0192.63菌血症0.0162.85休克0.00073.09严重根底疾病p值相对危险度变量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重症肺炎病死率相关的独立危险因素第十一页，共五十六页。感染的初始治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAPHAPVAP第十二页，共五十六页。欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30第十三页，共五十六页。肺炎病原菌的分布频率〔N＝4543〕Chest2005;128:3854第十四页，共五十六页。中国的CAP流行病学20.7%10.3%9.2%6.6%31.8%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果1N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)自2003-2004我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测第十五页，共五十六页。ICU-HAP最常见的病原菌...
