神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室查房形式教学查房查房病例病人姓名：赵峰床号：26性别：男年龄：47岁诊断：1.急性脑梗死2..咼血压病入院时间：2016-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往发现有咼血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏史各系统回顾无殊。个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。查体：T：36.8°C,P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重91kg，神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无2怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射(++)，左侧BabinskiSign(-)，共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性,NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级。相关检查结果：(2016-07-1214:48):白细胞:5.94107/L、红细胞:5.4010J2/L、血红蛋白：154g/L、血小板：211107/L;生化(2016-07-1215:18):丙氨酸转移酶:59.7U/L、Y-谷氨酰转肽酶：64.1U/L、总蛋白：62.7g/L、葡萄糖:6.30mmol/L、钾:3.29mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超：1•左心轻度扩大2•肺动脉瓣轻度返流3•心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。考虑：1.急性脑梗死2..高血压病诊断依据：1.2.3.鉴别诊断的疾病：1、脑栓塞；2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿3、颅内占位性病变诊疗计划：1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MRA等。2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。3全科医培问题讨论1、肌力检查如何分级？2、本病人的肌力是几级？3、本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？5、头颅CT显影时间？6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？专培问题讨论1、脑梗死的病因、病理生理学分型2、脑梗塞的静脉溶栓治疗3、脑梗死的一、一级预防4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？5、脑梗死的常见并发症有哪些？6、头颅MRI+MRA阅片。专科参考答案41、脑梗死的病因常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病2、临床表现：颈内动脉系统（前循环）：颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。大脑中动脉血栓形成：皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对临床特点上运动神经元瘫下运动神经元瘫肌张力增咼呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射亢进浅反射...
