学生家庭学习、行为习惯问卷调查表家长：您好！为全面深入的了解您的孩子,以便采取积极有效的教育措施，使每一个受教育者都能健康的成长，学校现对您的孩子的家庭学习、行为习惯予以调查了解，望各位家长予以配合。请在表格前面的括号内选择与你孩子相符的选项。（注：Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四个选项只选择一种。）学生姓名：班级：１、起居与作息（）Ａ、作息,生活很有规律，自理能力很强Ｂ、家长在时,生活、作息、自理能按照家长的要求去做。家长不在时，对其生活、作息、自理不能合理安排。Ｃ、作息、生活、自理表现还不错，偶尔也会表现很差。Ｄ、生活、作息、自理能力表现较差，家长费心较多。２、主动做家务（）Ａ、主动做家务，自己衣物、书籍、用具、自己事情自己去做。Ｂ、偶尔愿意帮家长做做家务，自己的东西自己摆放整齐。小件衣物自己洗。Ｃ、孩子很少做家务，自己的起居生活各方面家长做的比较多。不过孩子对家务活不反感。Ｄ、孩子比较反感做家务等力所能及的事情，主观上很不愿意，所以也就没有做。偶尔家长使唤也不动。３、勤俭节约（）Ａ、生活节俭，不问家长多要钱，花钱能够说明合理的去向。Ｂ、上学期间，经常要零花钱，而且家长给多少，孩子就花多少。Ｃ、日常消费有攀比心理，经常要名牌消费品，生活消费较高。Ｄ、孩子有骗取或偷盗家长钱物的行为。４、尊敬、孝敬父母（）Ａ、尊敬长辈，体贴父母，和父母说话和气、有礼貌，礼貌回答长辈问话，父母有病多问候，能悉心照顾。Ｂ、在家有时会和家长闹矛盾，爱耍脾气，有时愿意为父母长辈做一些体贴人的活。Ｃ、对家长说话有时不讲分寸，对家长的问话有时置之不理，惰性较强，孝敬父母的事一般不做。Ｄ、不愿和家长进行有效的沟通，一般不和家长谈话，不向家长汇报自己的学习、成长状况，而且经常顶撞父母，使父母非常生气。5、讲究卫生()Ａ、主动打扫家里、邻里的卫生，有良好的卫生习惯。Ｂ、在家能够听从家长的安排搞好卫生。Ｃ、在家一般不打扫卫生，邻里的卫生不能主动保持。Ｄ、卫生习惯较差，家长很费心。6、主动学习（）Ａ、有自觉的学习习惯，能独力完成家庭作业。Ｂ、学习需要家长督促，才能主动去做。否则三心二意。Ｃ、学习应付差使，以完成任务为目的。Ｄ、经常拖欠作业或不做作业或不知道老师布置的作业是啥。7、饮食习惯（）Ａ、有良好的饮食习惯，不挑食、偏食，不乱吃零食。B、饮食方面有偏好，有1-3类食物或蔬菜不吃。C、很偏食，3类以上的多食物或蔬菜不吃。D、偏爱零食，经常一零食为主，生活习惯很不好。8、遵守法纪（）A、法律意识较强，自我控制能力强，无不良行为嗜好。B、曾经上过网、或吸过烟或赌博或和别人打架（1---2次）。C、有时发现孩子有上网或吸烟或赌博或打架现象。D、经常有吸烟或上网或赌博或打架的恶性事件发生。9、知错就改（）Ａ、能自己发现自己的错误，并能主动向家长道歉或认错。Ｂ、不能正确认识自己的错误，需要家长指出，但能听从家长的教导。Ｃ、自己犯了错误，会撒谎，蒙骗家长。Ｄ、做事我行我素，为自己错误辩解，死不承认。
