2022急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(全文) VIP免费

一、背景急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3,仅次于冠心病和卒中。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30d病死率达22%,尽早给予最佳治疗有望改善预后。二、PERT的建设与运行1、PERT的核心理念是什么?为了改善严重肺栓塞(包括高危和部分中危)患者的临床结局，借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。2、PERT包含哪些学科?PERT可涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、体外循环科、放射影像科、超声科、核医学科、麻醉科、重症医学科等10余个专科。三、PERT的工作流程对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克(收缩压<90mmHg或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90mmHg,同时合并终末器官低灌注)或持续性低血压(收缩压<90mmHg或降幅≥40mmHg,持续时间>15min,并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因),应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合(ECMO)等治疗。对于血流动力学稳定的患者，应基于肺栓塞严重指数(PESI)或简化的肺栓塞严重指数(sPESI)、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽(BNP)水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房(SDU)或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠(优于普通肝素);口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药(如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯),优于维生素K拮抗剂(抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外)。四、PERT的协作网络部分PERT中心由于条件所限，仅能进行抗凝、静脉溶栓等基础治疗，无法进行导管介入、外科取栓、ECMO等高级别治疗。为了提高严重肺栓塞患者的救治水平，必须建立完善救治网络体系，以便将高危患者或病情恶化的中危患者转运至条件更好的区域PERT中心接受最佳治疗。图片1.远程PERT启动：当首诊医院需启动PERT时，可拨打区域内PERT中心的值班医师电话，由PERT值班医师对患者进行系统评估和危险分层，提出初步处置建议并决定是否远程启动PERT。对于病情危重且高度疑似急性肺栓塞的患者可考虑启动诊断性PERT;对于血流动力学不稳定的高危患者应立即远程启动治疗性PERT,并由PERT专家组提出生命支持、患者转运以及最佳治疗等建议。如果暂不考虑溶栓治疗，可在首诊医院进行抗凝治疗;拟行静脉溶栓治疗，可在首诊医院或急救车内开始治疗;对于存在溶栓禁忌证且需要介入或外科治疗的患者，应尽快转运至区域PERT中心。2.急性肺栓塞患者转运：转运前应充分评估患者生命体征以及转运途中血栓脱落、病情再次加重的风险，并做好相关救治预案。对于出血风险较低的患者，应在转运前启动抗凝治疗。对于充分药物治疗后仍无法维持循环的患者，考虑到转运风险，可优先考虑将ECMO团队转运至患者所在医院并就地启动循环支持。对于拟转运行高级别治疗的患者，应在转运前开始协调介入科、心外科、麻醉科等相关科室。重症患者的转运应优先选择具备高级生命支持设备(ECMO、呼吸机等)的院前急救系统。五、PERT的循证学依据国外多个中心的研究数据显示，建立PERT机制以后急性肺栓塞的诊疗模式、救治质量和临床结局均得到了不同程度的改善。主要表现为高危或中高危患者的评估更加规范，救治效率提升(诊疗延误改善、住院时间缩短),接受高级别治疗(导管介入、外科取栓和ECMO等)的患者比率升高，并有可能减少死亡和出血等不良事件(表1)1、诊断性PERT在某些情况下，若临床表现及超声心动图均高度提示肺栓塞而患者暂无条件行CT肺动脉造影(CTPA),为了尽快启动再灌注治疗，可以诊断为目的启动PERT(诊断性PERT)。(1)疑诊急性肺栓塞导致的心脏骤停，尤其是不可电击复律心律(包括无脉电活动和心搏停止)有VTE病史或超声心动图提示存在右心...