11级临床医学第二十六章胸部损伤【第一节概述】根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤治疗原则：①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能②保持呼吸道通畅③补充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔内的压力⑤适时进行剖胸探查、手术。紧急处理：胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理1）、院前急救处理：内容：基本生命支持、严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎）迅速转运现场施行特殊急救处理2）、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图11级临床医学11级临床医学急诊室开胸探查的指征：1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物【第二节肋骨骨折】一、致伤原因（一）暴力或钝器撞击—直接暴力（二）胸部挤压—间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。临床表现症状:*疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。*气促、呼吸困难。*咯血。*休克、发绀。体征:*局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。*可扪及骨折端或骨擦感。*反常呼吸运动、纵隔摆动。*可伴有积气、积血体征、皮下气肿。治疗（一）原则：1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气管切开等。3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺部感染、肺不张等。（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好——可不作固定，若固定可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折11级临床医学1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁，（1）大敷料加压包扎（胸壁软化范围小）（2）牵引固定（3）气管插管或切开：呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定（四）开放性肋骨骨折1、清创缝合（胸部伤口清创，用不锈钢丝固定肋骨断端）2、胸膜腔引流术（胸膜穿破者）3、内固定（不锈钢丝或记忆合金环抱器）4、应用抗生素【第三节气胸】（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,胸膜腔内积气则为气胸（二）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管破裂4、胸壁穿透性伤口一、闭合性气胸病因：多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸裂口闭合。病理生理：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者—无症状重者—呼吸困难体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向健侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量时间长不需处理1-2周可自行吸收大量胸穿、闭式引流、应用抗生素少量气胸肺压缩<30%中量气胸肺压缩30-50%大量气胸肺压缩>50%二、开放性气胸概念：胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。反之，丧失呼吸功能。11级临床医学病理生理1)伤侧肺萎陷2)纵隔移位，健侧肺受压扩张受限3)纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，可影响静脉回心血流，引起循环障碍。临床表现呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张，休克。听到吹风音—伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口，称为：胸部吸吮伤口体检：望：伤侧胸部饱满；触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音；听：呼吸音消失X线：伤肺明显萎陷，气胸，纵隔向健侧移位。开放...
